黃 勇 ，蘇 帆 ，陳 斐 ，楊 遠 ，謝環(huán)宇 ，孫一嘉 ，傅子財 ，謝 都 ，陳 康 ，馮文哲 ，鄧禎翰 ，陸 偉 ，朱偉民 *

［1.深圳大學第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）運動醫(yī)學科，廣東深圳518035；2.深圳市運動醫(yī)學工程中心，廣東深圳518000；3.深圳大學醫(yī)學部臨床醫(yī)學系，廣東深圳518071］

復發(fā)性髕骨脫位是臨床常見的髕股關節(jié)疾病，表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、活動受限。常發(fā)生于青少年人群，而女性患者占多數(shù)［1］。內側髕股韌帶（medial patello?femoral ligament,MPFL）是限制髕骨外移最主要的靜力結構。生物力學研究表明，在膝關節(jié)屈曲30°以內，MPFL為限制髕骨外移提供50%～60%的抵抗力［2］。有研究表明，98.6%的急性髕骨脫位患者存在MPFL損傷［3］。而急性髕骨脫位經保守治療后，發(fā)展為復發(fā)性髕骨脫位的患者高達50%［4］。目前，MPFL重建成為治療髕骨脫位的主要手術方式之一［5］。盡管MPFL重建帶來良好的臨床效果，但仍有部分病例在MPFL重建術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或者失敗，其主要原因是股骨側骨道錯誤定位［6,7］。目前常用的MPFL股骨側止點定位方法主要有Schottle定位法［8］、Stephen定位法［9］和內收肌結節(jié)輔助定位法［10］。大量研究表明，內收肌結節(jié)與MPFL股骨止點位置關系較為穩(wěn)定，因而成為MPFL股骨止點定位的骨性標志［11］。2018年1月～2019年1月，本研究采用術前預定位MPFL股骨側止點，進行全關節(jié)鏡下MPFL重建治療復發(fā)性髕骨脫位36例，術后功能改善滿意。

1 手術技術

1.1 術前準備

術前全面檢查，包括膝關節(jié)正側位X線片檢查，評估下肢力線，測量caton指數(shù)。CT及三維重建檢查評估髕股關節(jié)和測量髕骨傾斜角。MRI檢查排除前交叉韌帶、半月板、大面積軟骨損傷等。

在患者進行膝關節(jié)側位X線片拍攝和膝關節(jié)CT平掃檢查時，于膝關節(jié)內側內收肌結節(jié)附近及髕骨內側緣用膠布固定2枚鋼珠。檢查完后將鋼珠位置用劃線筆標記，取下鋼珠。取股骨內側髁與內收肌結節(jié)中點為MPFL股骨側止點，在pacs影像學系統(tǒng)測量兩鋼珠及連線與MPFL股骨側止點的位置關系（圖1a）。再根據(jù)測量數(shù)據(jù)在患者皮膚上標記出MPFL預定位點（圖1b）。

1.2 麻醉與體位

采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位。

1.3 手術操作

由同一個術者完成手術。常規(guī)采用仰臥位，椎管內麻醉起效后，于大腿上1∕3綁止血帶，消毒鋪單。取膝關節(jié)前外側入路，關節(jié)鏡引導內側及前內入路探查膝關節(jié)，屈膝過程探查見髕骨外側偏移，MPFL處空虛無張力（圖1c）。以同種異體肌腱編織成長9 cm，直徑6 mm移植肌腱備用，擬重建MPFL。于髕骨內側緣中上1∕3作1 cm切口，鈍性分離MFPL髕骨內側緣止點，清除止點表面軟組織，給予骨面新鮮化，垂直髕骨內緣置入導針，選擇適合空心鉆鉆取骨道，置入帶線錨釘，拉扯線尾確認錨釘固定良好。將編制好的肌腱對折處用錨釘線打結固定，可吸收線將髕骨周圍軟組織與髕骨止點處肌腱縫合覆蓋止點。于術前MPFL股骨標記點置入導針，行0.5 cm皮膚切口，在關節(jié)鏡下探查見導針進針點為內收肌結節(jié)與股骨內側髁中點，為術前規(guī)劃股骨隧道（圖1d）?？招你@鉆取6 mm骨道。用大彎鉗于內側支持帶與關節(jié)囊之間鈍性分離MPFL股骨止點至髕骨側止點為MPFL皮下隧道。將肌腱穿過皮下隧道，用肌腱編織線將肌腱拉入股骨骨道，膝關節(jié)屈曲30°，關節(jié)鏡觀察髕骨與滑車對位關系，調整MPFL張力，反復屈伸膝關節(jié)，關節(jié)鏡觀察髕骨與股骨滑車對位關系，確定髕骨無向外側移位（圖1e）。用擠壓螺釘將肌腱固定（圖1f）。手術結束，關閉切口。

1.4 術后處理

手術后棉花腿固定24 h。術后第2 d開始直腿抬高訓練和股四頭肌等距力量練習，患肢可拄拐負重。1周后膝關節(jié)被動屈曲＞90°，并使用CPM進行鍛煉。支具固定6周。3個月恢復正常生活，上下樓梯，逐步進行體育訓練。3個月內所有訓練在康復師指導下進行。

2 資料與方法

2.1 一般資料

2018年1月～2019年6月術前預先定位MPFL股骨側止點36例，男17例，女19例，年齡12～47歲，平均（21.81±9.16）歲。左側20膝，右側16膝。體格檢查中，所有患者髕骨外推試驗陽性，髕骨外推恐懼癥陽性。所有患者術前行MRI檢查，顯示MPFL斷裂。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結果

36例患者均獲得隨訪，時間6～24個月，平均（15.25±5.32）個月。兩組患者臨床與影像計量資料見表1。隨訪過程中，患者對手術效果滿意，未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)生髕骨脫位等并發(fā)癥。與術前相比，末次隨訪時Lysholm和Kujala評分均顯著增加（P＜0.05）。影像方面，術后骨道位置與術前規(guī)劃骨道一致（圖1g）。末次隨訪時膝關節(jié)Caton指數(shù)與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時髕骨傾斜角較術前顯著減少（P＜0.05）。術后1年MRI檢查顯示 MPFL腱骨-愈合、張力良好（圖1 h）。

圖1 患者，男，23歲，左膝關節(jié)反復髕骨脫位2年，行關節(jié)鏡下MPFL重建，該圖展示內側髕股韌帶重建的股骨側骨道預定位 1a:在髕骨內緣及股骨內側髁放置鋼珠，進行CT檢查，定位股骨止點 1b:根據(jù)CT測量數(shù)據(jù)在皮膚標記股骨骨隧道位置 1c:關節(jié)鏡探查可見髕骨明顯外移 1d:關節(jié)鏡下探查可見內收肌肌腱（AMT）、內收肌結節(jié)（AT）、股骨內上髁（ME）、內側副韌帶淺層（sMCL）、MPFL，通過以上結構，檢查定位準確性高 1e:MPFL股骨側固定前檢查髕骨與滑車對位關系，確認髕骨與滑車匹配良好，屈伸過程無髕骨外移 1f:擠壓螺釘固定股骨側MPFL 1g:術后三維CT評價骨道位置1h:術后1年MRI檢查顯示MPFL腱骨-愈合、張力良好

表1 患者臨床評分與影像測量結果（±s）與比較

表1 患者臨床評分與影像測量結果（±s）與比較

指標L y s h o l m評分（分）K u j a l a評分（分）C a t o n指數(shù)髕骨傾斜角（°）術前5 3.5 6±6.0 6 5 2.3 1±4.9 3 1.0 4±0.0 6 1 4.8 6±1.8 0末次隨訪8 8.1 9±5.9 7 8 3.4 7±4.0 5 1.0 0±0.1 6 1 3.2 8±2.0 3 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 8 8＜0.0 0 1

3 討論

復發(fā)性髕骨脫位是髕股關節(jié)常見疾病，在青少年中發(fā)病率高。常由于創(chuàng)傷導致急性髕骨脫位，內側支持帶撕裂在保守治療失敗后出現(xiàn)反復髕骨脫位。除創(chuàng)傷因素外，滑車發(fā)育異常以及下肢力線改變也是該疾病的重要病因。非手術治療對復發(fā)性髕骨脫位的治療效果欠佳。近20年來，隨著臨床醫(yī)生對髕骨脫位認識的加深，逐漸認識到MPFL在維持髕骨穩(wěn)定性中的重要性。大量研究表明，復發(fā)性髕骨脫位患者多合并MPFL損傷。MPFL重建成為治療復發(fā)性髕骨脫位的最主要治療方式，并且給患者帶來良好的治療效果。單純MPFL斷裂的復發(fā)性髕骨脫位可單純重建MP?FL，對于合并滑車畸形、高位髕骨等因素，可能需要進行其他干預，如滑車成形、脛骨結節(jié)移位等［12］。

MPFL重建的關鍵點在于MPFL股骨側止點的定位［13］。大量研究精確描述MPFL的解剖學位置，這些解剖學研究都在尋找MPFL止點與特定骨性結構的位置關系，便于術者定位［14,15］。內收肌結節(jié)因其易于辨識，在體表即可觸及，且與MPFL股骨側止點位置關系恒定，因而成為MPFL止點定位的重要解剖學標志。近年來，研究表明MPFL股骨止點位于內收肌結節(jié)遠端大約10 mm處［16］。隨著C型臂術中透視的廣泛應用，術中定位成為術者定位MPFL股骨止點的重要方法，這為MPFL解剖重建提供了更可靠的支持。但是，術中透視意味著患者和術者都要暴露于電離輻射中，如未經良好防護，對患者和術者都會產生傷害，包括罹患惡性腫瘤的風險增加。同時，術中定位由于操作空間有限，往往很難獲得標準的側位片，二維圖像難以判定止點準確位置。Izadpanah等［7］研究表明，對于滑車發(fā)育異常的患者，透視引導定位與真正解剖學止點相差＞7.4 mm。而術前提前利用二維膝關節(jié)側位片與三維CT確定MPFL股骨側止點，可以很大程度上提高MPFL重建的精準位點。本研究通過在皮膚表面放置標記物，結合膝關節(jié)側位片與三維CT，進行術前定位MPFL股骨側止點，提前規(guī)劃股骨骨隧道位置，很大程度上提高了定位的精度，同時避免患者及術中暴露于電離輻射的傷害。精確定位可減小手術切口，減少傷口瘢痕的形成。術后功能評分顯示了良好的治療效果。

綜上所述，MPFL重建是復發(fā)性髕骨脫位的重要治療方法，對于MPFL股骨側止點的精準定位是該手術的關鍵步驟。術前通過結合二維膝關節(jié)側位片和三維CT預定位MPFL股骨側止點有助于提高定位準確性。本研究病例數(shù)少，隨訪時間短，對長期療效還需進一步研究。