劉新光，丁 冉，劉 晨，楊 濱，王衛(wèi)國*

（1.北京大學(xué)國際醫(yī)院骨科部，北京102206；2.中日友好醫(yī)院骨科一部，北京100029）

半月板是位于股骨與脛骨之間的新月狀、楔形纖維軟骨，它的主要作用是分散應(yīng)力負(fù)荷、減震和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，當(dāng)半月板損傷或位置改變時這些功能將受到影響［1］。內(nèi)側(cè)半月板突出是指內(nèi)側(cè)半月板向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)移位，并超出脛骨平臺邊緣的現(xiàn)象［1］。一般認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板突出長度≥3 mm屬于病理狀態(tài)，有學(xué)者將其定義為內(nèi)側(cè)半月板半脫位［2］。內(nèi)側(cè)半月板半脫位可增加膝關(guān)節(jié)全部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力負(fù)荷，特別是脛骨平臺軟骨的應(yīng)力，而且半脫位程度與脛骨平臺軟骨所負(fù)荷的應(yīng)力呈正相關(guān)［3］。因此內(nèi)側(cè)半月板半脫位或嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)半月板突出可導(dǎo)致軟骨損傷和軟骨下骨病變等膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎改變［4,5］。

雖然已有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板半脫位與復(fù)雜撕裂、放射狀撕裂和根部撕裂有關(guān)［2,6,7］，但是大多數(shù)研究缺乏內(nèi)側(cè)半月板撕裂的關(guān)節(jié)鏡診斷，且均采用單因素分析，未能控制潛在的混雜因素。本文通過回顧性分析經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診斷為內(nèi)側(cè)半月板撕裂的患者臨床資料，并進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，以探討內(nèi)側(cè)半月板撕裂患者中內(nèi)側(cè)半月板半脫位的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查診斷明確的內(nèi)側(cè)半月板撕裂；（2）在醫(yī)院PACS系統(tǒng)中可查閱到清晰的、可測量的患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI圖像；（3）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)MRI檢查后2周內(nèi)進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）伴有其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或病變；（3）伴有膝關(guān)節(jié)外損傷、畸形。

1.2 一般資料

本研究對2014年1月～2020年3月在北京大學(xué)國際醫(yī)院和中日友好醫(yī)院因內(nèi)側(cè)半月板撕裂行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的998例病例資料進(jìn)行回顧性分析。共納入患者110例，均單膝發(fā)病，其中男62例，女48例，平均年齡（50.74±12.76）歲，平均 BMI（26.18±3.28）kg∕m2，平均病程（14.34±25.87）個月，左膝 52 例，右膝58例。依據(jù)膝關(guān)節(jié)MRI圖像上是否存在內(nèi)側(cè)半月板半脫位的表現(xiàn)，將患者分為半脫位組和非脫位組。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)腰麻，患者取仰臥位，前內(nèi)、外側(cè)入路，置入30°關(guān)節(jié)鏡，鏡下依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩及內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)。觀察并記錄半月板撕裂部位及類型、軟骨損傷分級等情況。根據(jù)內(nèi)側(cè)半月板撕裂情況，行半月板切除或縫合。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、BMI、患膝側(cè)別、病程、內(nèi)側(cè)半月板撕裂部位及類型、患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的軟骨損傷Outerbridge分級［8］和關(guān)節(jié)積液程度。內(nèi)側(cè)半月板撕裂部位分為前角、體部、后角、體部至后角和后根部。撕裂類型包括水平撕裂、縱形撕裂、放射狀撕裂和復(fù)雜撕裂［9］。

內(nèi)側(cè)半月板半脫位的評判標(biāo)準(zhǔn)：由兩名對該研究不知情的醫(yī)師使用PACS系統(tǒng)（GE,Centricity Univer?sal Viewer Zero Footprint,version 5.0 sp7.1）在膝關(guān)節(jié)MRI圖像上測量內(nèi)側(cè)半月板突出長度，取平均值納入分析，并將突出長度≥3 mm定義為內(nèi)側(cè)半月板半脫位。測量方式如下：選取膝關(guān)節(jié)冠狀位T2加權(quán)抑脂像的股骨內(nèi)側(cè)髁中點平面，分別在內(nèi)側(cè)脛骨平臺和內(nèi)側(cè)半月板的邊緣各做一條垂線，兩垂線間的距離即為內(nèi)側(cè)半月板突出長度（圖1）［7］。本研究中兩名醫(yī)師測量值的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.901（0.859-0.931），提示一致性良好。關(guān)節(jié)積液程度的評估：上述兩名醫(yī)師根據(jù)膝關(guān)節(jié)MRI圖像將關(guān)節(jié)積液程度分為少量、中等和大量［2］，對于評估不一致的病例，再共同閱片達(dá)成一致。

圖1 內(nèi)側(cè)半月板突出長度的測量 選取膝關(guān)節(jié)冠狀位T2加權(quán)抑脂像的股骨內(nèi)側(cè)髁中點平面，在內(nèi)側(cè)脛骨平臺的邊緣、內(nèi)側(cè)半月板的外周緣分別做一垂線a、b，a、b，兩平行線間的垂直距離c即為內(nèi)側(cè)半月板突出長度

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS軟件（version 25,SPSS,Chicago,IL）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用x2檢驗。以是否內(nèi)側(cè)半月板半脫位的二分變量為因變量，其他因素為自變量行多因素邏輯回歸分析，采用Forward conditional逐步向前回歸方法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半脫位發(fā)生與內(nèi)側(cè)半月板撕裂的描述性分析

110例患者中，半脫位組54例，占49.09%，非脫位組56例，占50.91%。半脫位組中內(nèi)側(cè)半月板撕裂發(fā)生在前角1例，體部3例，后角29例，體部至后角12例，后根部9例。撕裂類型上，水平撕裂12例，縱形撕裂3例，放射狀撕裂20例，復(fù)雜撕裂19例。

2.2 內(nèi)側(cè)半月板半脫位的單因素分析

半脫位組與非脫位組的單因素比較資料見表1。兩組在年齡、性別、BMI、側(cè)別、病程、半月板撕裂部位的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，半脫位組復(fù)雜半月板撕裂占比顯著高于非脫位組（P＜0.05），半脫位組的軟骨損傷Outerbridge分級顯著高于非脫位組（P＜0.05），半脫位組的關(guān)節(jié)積液顯著多于非脫位組（P＜0.05）。

表1 半脫位組和非脫位組患者的單因素比較

2.3 內(nèi)側(cè)半月板半脫位的多因素邏輯回歸分析

以是否發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板半脫位為因變量，將單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)：Outerbridge分級、關(guān)節(jié)積液程度和內(nèi)側(cè)半月板撕裂類型定義為自變量，其中關(guān)節(jié)積液程度和內(nèi)側(cè)半月板撕裂類型設(shè)置啞變量，并分別以少量關(guān)節(jié)積液和水平撕裂為參照，進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，采用Forward conditional逐步向前回歸方法，結(jié)果見表2。模型分類能力為70.00%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В≒＜0.001）。結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)半月板撕裂類型是內(nèi)側(cè)半月板半脫位的獨立相關(guān)因素（P＜0.001）。放射狀撕裂（OR=9.444，P＜0.001）和復(fù)雜撕裂（OR=4.486，P=0.003）發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板半脫位的風(fēng)險分別是水平撕裂的9倍和4倍。

表2 內(nèi)側(cè)半月板半脫位的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

膝關(guān)節(jié)負(fù)重時，軸向壓應(yīng)力作用于楔形的半月板可產(chǎn)生箍形應(yīng)力，它會牽引半月板向關(guān)節(jié)邊緣移位，而半月板主要表現(xiàn)為壓縮而不是移位，這是由于半月板的抗拉伸強(qiáng)度［2,6,10,11］?？估鞆?qiáng)度產(chǎn)生的基礎(chǔ)有兩點：（1）半月板環(huán)形膠原纖維束的完整；（2）半月板前、后根部的固定［2,10］。因此半月板環(huán)形膠原纖維束或前、后根部的損傷均可影響其抗拉伸強(qiáng)度，導(dǎo)致半月板突出［2］。Lerer等［2］、Costa 等［6］研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板半脫位或突出長度＞3 mm與放射狀撕裂、根部撕裂、復(fù)雜撕裂有關(guān)，但是研究中的內(nèi)側(cè)半月板撕裂缺乏關(guān)節(jié)鏡診斷。Choi等［7］對關(guān)節(jié)鏡資料分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板半脫位與根部撕裂有關(guān)。但是以上研究均為單因素分析，并未控制潛在的混雜因素。

本文發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板撕裂類型是內(nèi)側(cè)半月板半脫位的獨立相關(guān)因素，放射狀撕裂和復(fù)雜撕裂發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板半脫位的風(fēng)險分別是水平撕裂的9倍和4倍。該結(jié)果符合半月板撕裂的組織學(xué)改變：放射狀撕裂的方向垂直于半月板環(huán)形長軸并橫斷環(huán)形膠原纖維，可完全破壞環(huán)形膠原纖維束的完整性和其對抗箍形應(yīng)力的能力；復(fù)雜撕裂從兩個以上層面破壞環(huán)形膠原纖維束［6］。因此這兩種撕裂類型更易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板半脫位。水平撕裂、縱形撕裂的方向平行于環(huán)形膠原纖維束的走形，對其完整性破壞較小，所以內(nèi)側(cè)半月板半脫位的發(fā)生率較低［6,12］。

本研究將后根部納入到撕裂部位中進(jìn)行分析，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組患者在撕裂部位分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而既往研究將發(fā)生在后根部的撕裂作為一種撕裂類型（即后根部撕裂）進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其與內(nèi)側(cè)半月板半脫位有關(guān)，原因可能是發(fā)生在此處的撕裂多為放射狀撕裂［2,6,7,9］。作者認(rèn)為后根部撕裂的定義混雜了撕裂部位和類型，因此應(yīng)將發(fā)生在后根部的撕裂分別依據(jù)撕裂部位和撕裂類型進(jìn)行分析，以消除混雜。

本研究尚存在以下局限性：首先，本研究是橫斷面研究，因此無法直接推斷內(nèi)側(cè)半月板撕裂與內(nèi)側(cè)半月板半脫位的因果關(guān)系，仍需前瞻性縱向研究明確；其次，由于缺乏下肢全長X線片，因此未評估下肢力線與內(nèi)側(cè)半月板半脫位的相關(guān)性，需后續(xù)研究補(bǔ)充；另外，本研究納入的縱形撕裂、前角和體部撕裂的樣本量較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板撕裂類型是內(nèi)側(cè)半月板半脫位的獨立相關(guān)因素，與水平撕裂相比，放射狀撕裂和復(fù)雜撕裂更易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板半脫位。提示在診治內(nèi)側(cè)半月板撕裂，特別是放射狀撕裂和復(fù)雜撕裂時，要注意內(nèi)側(cè)半月板撕裂合并半脫位的現(xiàn)象，應(yīng)盡量保留半月板組織并恢復(fù)其正常位置。