鄭德攀，張國如，周才盛，吳興源

［三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)外科，海南三亞572000］

髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）是股骨頭壞死等病變常見的治療方式，具有一定的有效性，但其存在使用壽命的缺陷，且THA治療具有操作難度大、治療風(fēng)險高、不良反應(yīng)多的劣勢，其代表性不良反應(yīng)之一是股骨假體周圍骨折（periprosthetic femo?ral fractures,PFF）［1］。股骨 PFF 往往保守治療效果一般、病情遷延難愈，常需要再次行二期手術(shù)糾治［2］。臨床數(shù)據(jù)提示，因PFF引發(fā)的手術(shù)占THA翻修術(shù)的10%～15%左右，需要引起高度重視［3］。PFF常采用Vancouver分型進行嚴重程度的評估，其中以B3型的嚴重程度最高，治療效果同樣較差。既往翻修治療常采用骨水泥型長柄股骨假體，存在較高的骨水泥泄露風(fēng)險［4］。本次研究在Vancouver B3型PFF的患者中采用Zweymüller生物型長柄股骨假體翻修，并與骨水泥型進行比較，旨在尋求最適合的股骨假體類型，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）接受THA治療后確診為PFF；（2）經(jīng)保守治療效果欠佳，自愿接受翻修手術(shù)治療；（3）所有患者及家屬均在術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實際病情選擇手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；（2）存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；（3）因自身原因而無法耐受研究。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年1月～2020年1月本院收治的PFF患者，共60例符合上述標準，納入本研究。依據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為兩組，兩組患者翻修術(shù)前資料比較見表1，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、損傷至手術(shù)時間、側(cè)別和Vancouver骨折分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均取側(cè)臥位，行后外側(cè)切口。利用甲狀腺拉鉤固定股骨頭假體后脫位，去除假體股骨柄，充分顯露骨折端并采取復(fù)位措施。

非水泥組：采用Zweymüller生物型長柄股骨假體翻修，于骨折遠端行鋼絲固定以規(guī)避因假體置入引發(fā)的骨折線過長，股骨擴髓完成后置入長型翻修柄并進行固定，隨后使用同種異體骨植骨以填補缺損。評估股骨活動度滿意后行引流、縫合并結(jié)束手術(shù)。

骨水泥組：采用骨水泥型長柄股骨假體翻修，股骨擴髓完成后將調(diào)配完畢的骨水泥注入髓腔中，置入股骨假體，待骨水泥凝固后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，隨后使用同種異體骨植骨以填補缺損。評估股骨活動度滿意后行引流、縫合并結(jié)束手術(shù)。

1.4 評價指標

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料。采用患者下地行走時間、完全負重時間、疼痛視覺模擬評分法（visu?al analogue scale,VAS）［5］、髖關(guān)節(jié) Harris 評分和髖關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。行影像檢查，測量股骨頸前傾角、頸干角及股骨干前弓角［7-8］。評價骨折愈合情況與假體改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點間比較采用配對t檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)均順利完成，均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，非水泥組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后下地行走時間均顯著低于骨水泥組（P＜0.05）。非水泥組32例中，切口甲級愈合17例，乙級愈合9例，丙組愈合6例；骨水泥組28例中，切口甲級愈合7例，乙級愈合9例，丙組愈合12例；兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標P值手術(shù)時間（m i n）切口長度（c m）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后引流量（m l）下地行走時間（d）住院時間（d）非水泥組（n=3 2）9 5.7 5±1 2.5 7 6.2 7±3.5 4 4 3 7.5 8±3 5.0 5 3 3 7.3 7±2 7.2 5 1 6.7 4±2.3 6 1 6.7 9±2.4 3骨水泥組（n=2 8）1 5 8.6 7±1 9.1 8 8.5 5±3.2 8 6 4 8.3 7±3 8.2 5 7 2 6.5 8±4 4.0 5 1 9.8 5±2.8 6 2 2.0 9±3.1 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

住院期間，兩組患者均未發(fā)生死亡，無嚴重心腦血管事件和癥狀性血栓，無深部感染。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均（15.52±3.41）個月。隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生再次損傷；均未出現(xiàn)患肢疼痛加劇、功能障礙；均無再次翻修手術(shù)。

兩組隨訪資料見表3，非水泥組完全負重活動時間顯著早于骨水泥組（P＜0.05）；與術(shù)后1個月相比，末次隨訪時，兩組患者VAS評分顯著下降（P＜0.05），而Harris評分和髖伸屈ROM顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，非水泥組VAS評分、Harris評分和髖伸屈ROM均顯著優(yōu)于骨水泥組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標P值非水泥組（n=3 2）2 4.6 9±4.4 2骨水泥組（n=2 8）3 1.8 5±5.5 7＜0.0 0 1 3.2 5±2.1 4 1.4 2±0.8 6＜0.0 0 1 5.3 1±1.5 6 3.6 5±1.4 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 5 8.5 3±1 1.3 2 8 9.6 3±1 4.4 9＜0.0 0 1 4 2.1 4±1 1.9 3 7 1.2 9±1 2.7 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1完全負重時間（周）V A S評分（分）術(shù)后1個月末次隨訪P值H a r r i s評分（分）術(shù)后1個月末次隨訪P值髖伸屈R O M（°）術(shù)后1個月末次隨訪P值9 4.1 7±9.3 1 4 7.7 7±1 1.5 8＜0.0 0 1 7 3.0 5±1 0.1 2 1 0 0.6 9±1 2.0 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 影像評估

兩組影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者股骨頸前傾角、頸干角及及股骨干前弓角等影像學(xué)指標均明顯改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述指標的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，非水泥組3項影像測量指標均優(yōu)于骨水泥組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

非水泥組（n=3 2）骨水泥組（n=2 8）P值0.1 6 4＜0.0 0 1 2 5.4 2±4.6 3 1 5.1 3±2.8 2＜0.0 0 1 2 6.2 9±4.5 7 1 9.5 3±3.7 8＜0.0 0 1 0.1 3 0＜0.0 0 1 9 8.5 2±1 6.1 9 1 3 8.4 7±7.6 3＜0.0 0 1 9 9.9 4±1 5.0 2 1 1 7.4 5±9.8 4＜0.0 0 1 0.1 1 0＜0.0 0 1指標股骨前傾角（°）術(shù)前末次隨訪P值頸干角（°）術(shù)前末次隨訪P值股骨干前弓角（°）術(shù)前末次隨訪P值1 8.4 5±2.5 9 8.7 3±1.8 6＜0.0 0 1 1 8.0 2±2.8 9 1 2.7 6±1.8 5＜0.0 0 1

影像顯示骨折愈合時間，非水泥組32例中，＜12周20例，12～18周8例，≥18周4例；骨水泥組28例中，＜12周 10例，12～18周9例，≥18周9例；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。至末次隨訪時，兩組患者均未見明顯假體松動。

3 討論

本次研究中，非水泥組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間等均明顯低于骨水泥組（P＜0.05）；非水泥組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于骨水泥組。既往研究中多采用骨水泥型長柄股骨假體治療，其治療過程往往采取在去除假體的同時行骨折復(fù)位，采用骨水泥的方式進行固定，可在一定程度上恢復(fù)骨折的解剖部位及穩(wěn)定性，但客觀上增加了不良反應(yīng)發(fā)生的隱患［9］。骨水泥在應(yīng)用中具有較高的泄漏風(fēng)險，可引發(fā)正常血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的壓迫［10-11］。

本次研究中，兩組患者的髖關(guān)節(jié)疼痛及功能評分均明顯改善，且非水泥組患者的疼痛及功能評分均明顯優(yōu)于骨水泥組。分析原因在于生物型長柄股骨假體一方面可提供即刻生物穩(wěn)定性，另一方面髓腔填充可為髓內(nèi)血管成長提供充足的空間，促進新生血管的健康生長并保證充足的血液供應(yīng)［12-13］。此外，生物型長柄股骨假體可在確保骨折復(fù)位穩(wěn)定性的同時實現(xiàn)對關(guān)節(jié)的有效翻修，有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，明顯提升治療效果［14］。兩組患者股骨頸前傾角、頸干角及股骨干前弓角等影像學(xué)指標均明顯改善，且非水泥組患者的改善明顯優(yōu)于骨水泥組。分析原因在于生物型長柄股骨假體可通過將遠端股骨壓迫、充填進而移動假體應(yīng)力集中范圍，降低近端股骨的應(yīng)力承受，此外采用矩形橫截面設(shè)計的股骨假體可有效耐受軸向壓力及扭轉(zhuǎn)力，合理優(yōu)化應(yīng)力分布，在轉(zhuǎn)子間構(gòu)建穩(wěn)定、科學(xué)的力學(xué)環(huán)境，有效規(guī)避畸形的進一步進展，為骨折愈合創(chuàng)造條件［15］。

本次研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）本次研究選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）本次研究隨訪時程有限，未對遠期預(yù)后水平進行隨訪評價，有待于后續(xù)繼續(xù)改進治療方法，行進一步長時程、大樣本量研究。

圖1 患者，男，62歲，右側(cè)THA術(shù)后引發(fā)Vancouver B3型PFF，接受Zweymüller生物型長柄股骨假體翻修手術(shù)治療 1a:術(shù)前X線片示螺旋形骨折線，骨量丟失 1b:術(shù)后X線片示假體置入位置好，假體部位穩(wěn)定 1c:末次隨訪（13個月）時X線片示骨折愈合，骨量恢復(fù)，假體位置良好

綜上所述，在Vancouver B3型PFF患者中采用Zweymüller型長柄翻修治療在改善骨折治療效果、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛癥狀等方面療效滿意；同時Zweymüller型長柄翻修可有效降低圍手術(shù)期指標，盡可能規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對康復(fù)的影響，有效降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇Zw?eymüller型長柄翻修治療。