高 磊 方曉輝 高立波 胡輝東 陸佳俊 吳一雄 李桂軍

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院骨科，常州 213000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨附著點(diǎn)位于脛骨髁間棘前方，在暴力作用下脛骨髁間棘易發(fā)生撕脫性骨折[1]。按照Meyers-McKeever 分型[2]，脛骨髁間嵴撕脫骨折可以分為4 型，Ⅰ型骨折可給予制動保守治療,Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折如果保守治療難以使骨折塊完全復(fù)位，可造成骨折不愈合或畸形愈合導(dǎo)致ACL松弛，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及功能障礙，應(yīng)采取手術(shù)治療[3]。然而，開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時間較長，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、粘連等并發(fā)癥[4]。因此，開放性手術(shù)已不再作為脛骨髁間棘骨折的主要治療方法[5]。2018年1 月～2020年7 月我們在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下采用脛骨單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折14 例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14 例，男10 例，女4 例。年齡20～50 歲，(32.9±9.1)歲。均有明確外傷史：交通事故受傷10 例，運(yùn)動受傷4 例。左側(cè)8 例，右側(cè)6 例?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，查體膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、壓痛，前抽屜試驗及Lachman試驗陽性。受傷到就診時間3～8 h，(4.8±1.5) h。術(shù)前時間2～8 d，(3.8±0.9) d。按照Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型5 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型5 例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯外傷史；②膝關(guān)節(jié)周圍腫痛、畸形、功能障礙等陽性體征，抽屜試驗陽性；③經(jīng)影像學(xué)診斷Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)eyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折；②新鮮骨折；③術(shù)前X線、CT、MR無合并嚴(yán)重平臺骨折、側(cè)副韌帶斷裂及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①合并皮膚軟組織感染、化膿；②受傷時間超過3周的髁間棘骨折；③合并嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病不適宜手術(shù)；④合并嚴(yán)重顱腦、胸腹部外傷。

1.2 方法

1.2.1 DePuy Mitek外排鉚釘 釘體尺寸為4.75、5.5、6.5 mm，PEEK材質(zhì)，見圖1?？p線為鉚釘自帶Orthocord超強(qiáng)縫線。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位。常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪無菌手術(shù)單，驅(qū)血后上止血帶。在膝關(guān)節(jié)髕腱兩側(cè)各做一1 cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。探查ACL止點(diǎn)髁間嵴骨折，用刨削器清理ACL殘端及髁間窩，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜，清理骨床和撕脫骨塊間嵌入的組織，等離子刀止血。關(guān)節(jié)鏡下操作，ACL脛骨隧道建立，入口點(diǎn)選擇脛骨結(jié)節(jié)上方1 cm，出針點(diǎn)位于ACL解剖止點(diǎn)中心，導(dǎo)針與脛骨軸呈55°，沿導(dǎo)針鉆取脛骨隧道。穿入Orthocord超強(qiáng)縫線并交叉穿過ACL，必要時可打結(jié)加固，牽拉縫線尾端將ACL連帶骨折塊拉入骨隧道，脛骨端予外排鉚釘收緊固定。進(jìn)行反復(fù)多次關(guān)節(jié)屈伸活動，見ACL及髁間嵴骨折塊固定牢固。檢查抽屜試驗及Lachman試驗無異常。術(shù)后可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具輔助固定4～6 周，術(shù)后2 周行股四頭肌等長收縮鍛煉，之后有序增加膝關(guān)節(jié)活動度功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、骨折愈合時間、疼痛VAS評分、術(shù)后影像學(xué)和并發(fā)癥。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[6]評價膝關(guān)節(jié)功能采用，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

14例手術(shù)順利，手術(shù)時間(84.6±14.2)min。術(shù)后切口均為一期甲級愈合。骨折愈合時間(4.8±1.0)月。14 例隨訪13～20個月，(15.9±3.2)月，未見內(nèi)固定斷裂、松動、骨折不愈合等并發(fā)癥。VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。典型病例見圖2。

表1 術(shù)前后VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 分

圖1 A.外排鉚釘及操作器械；B.鉚釘置入脛骨骨隧道時對超強(qiáng)縫線產(chǎn)生擠壓、收緊作用 圖2女，50歲，車禍致左脛骨髁間棘骨折，左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，查體膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、壓痛，前抽屜試驗及Lachman試驗陽性 A,B.術(shù)前膝關(guān)節(jié)三維CT矢狀面及冠狀面提示脛骨髁間棘骨折，骨折處為ACL止點(diǎn)；C.膝關(guān)節(jié)鏡下操作Orthocord縫線交叉穿過ACL；D,E.術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示骨折已愈合；F.術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)三維CT矢狀面提示骨折已愈合(箭頭為脛骨端骨隧道及鉚釘位置，因外排鉚釘為PEEK材質(zhì)，影像學(xué)上不顯影)；G.術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)MR矢狀面提示ACL形態(tài)良好，韌帶張力好,未見松弛

3 討論

與開放性手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、固定可靠、康復(fù)時間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)髁間棘骨折等疾病的治療中已替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)[7，8]。自Mclennam[9]1982 年報道關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的主流[10～12]。關(guān)節(jié)鏡下如何簡便、有效實現(xiàn)骨折塊復(fù)位和固定，同時避免內(nèi)固定物對骨折塊切割破壞，成為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10，13]。目前，關(guān)節(jié)鏡下固定脛骨髁間嵴骨折的方法主要分為：①脛骨隧道抽出式捆扎固定，如使用縫線及鋼絲等[14，15]；②直接關(guān)節(jié)腔內(nèi)固定，如螺釘、空心釘、可吸收釘?shù)取ｊP(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折最合適的手術(shù)方式尚無定論，方法雖多但均有一定不足之處：使用螺釘或鋼絲固定存在關(guān)節(jié)鏡下操作困難的缺點(diǎn)，并且需二次手術(shù)取出；脛骨多隧道存在骨橋切割并發(fā)癥；關(guān)節(jié)鏡下單純縫線固定雖然操作較容易但存在固定不牢固的問題[10，16～18]。正是諸多不足促使廣大骨科醫(yī)生不斷對關(guān)節(jié)鏡下如何更加便捷、有效、安全地固定脛骨髁間棘骨折進(jìn)行探索。

脛骨端單骨隧道聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折優(yōu)點(diǎn)：①借鑒ACL重建時脛骨端隧道收緊固定的原理，髁間棘為前叉韌帶的止點(diǎn)，因此，更符合重建后ACL的功能和穩(wěn)定特性[19，20]。②鉚釘為采用雙螺紋技術(shù)的DePuy Mitek外排鉚釘，擰入速度更快且擰入力矩更強(qiáng)固定強(qiáng)度有保證。外排鉚釘在脛骨端的固定機(jī)制既可通過鉚釘內(nèi)部結(jié)構(gòu)對縫線進(jìn)行加壓固定，又可通過鉚釘與骨壁之間的擠壓將縫線固定，雙重固定強(qiáng)度更優(yōu)。梁錦英等[21]報道采用外排鉚釘固定治療ACL撕脫骨折，效果滿意。③外排鉚釘自帶張力環(huán)，確保在進(jìn)釘時所有的縫線方向與植入桿保持一致，避免縫線在套管內(nèi)或者螺釘向下推進(jìn)時引起的纏繞，當(dāng)植入桿被移除時，套管外纏繞的縫線將自動松開免打結(jié)，術(shù)中操作簡便，縮短手術(shù)時間。鉚釘自帶2根Orthocord縫線，為新一代超強(qiáng)縫線，質(zhì)地柔軟但過線容易，方便貫穿韌帶及骨隧道，打結(jié)后線結(jié)不易松脫，手術(shù)過程中輕微損傷后力學(xué)性能仍優(yōu)良，更適合于骨隧道的使用。我們體會縫線聯(lián)合外排鉚釘固定可加強(qiáng)超強(qiáng)縫線張力，固定效果較單純縫線更加牢固。④以往脛骨端多采用多隧道或雙隧道固定，有骨橋切割、固定失效風(fēng)險。本組只采用1枚外排鉚釘單骨隧道固定，可避免多隧道的骨橋切割并發(fā)癥，且可減少術(shù)中操作步驟，縮短手術(shù)時間。

術(shù)中操作體會及注意事項：①骨折塊創(chuàng)面處理及有效復(fù)位是避免術(shù)后骨折不愈合的關(guān)鍵。髁間棘周圍存在滑膜、韌帶及半月板組織，術(shù)中復(fù)位不良易造成骨折塊之間卡壓正常組織，影響骨折愈合。因此,術(shù)中應(yīng)充分暴露清理骨床和撕脫骨塊間嵌入的組織。②為避免髁間棘骨塊翻轉(zhuǎn)，我們體會縫線在橫穿ACL后應(yīng)交叉環(huán)繞ACL根部骨塊，必要時可打結(jié)加固，使縫線對骨塊產(chǎn)生下壓作用避免骨塊受力不均產(chǎn)生翻轉(zhuǎn)，更有益于復(fù)位骨折塊。③避免多次導(dǎo)針穿刺ACL，盡量一次成功，減少韌帶損傷及骨塊脫落風(fēng)險。

本法借鑒ACL重建時脛骨端隧道外排鉚釘收緊固定的原理，豐富了膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨髁間棘骨折治療方式，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，具有社會經(jīng)濟(jì)效益。另外，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折手術(shù)難度相對較小，脛骨端單隧道固定有效縮短手術(shù)時間，學(xué)習(xí)曲線較短，手術(shù)并發(fā)癥較低，容易被骨科醫(yī)生掌握，具有一定推廣優(yōu)勢。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，例如縫線自身若卡壓在骨折斷端之間是否會影響骨折愈合還有待大樣本的長期隨訪。