王海興 況君 鄭甦#

（1 江西中醫(yī)藥大學2018 級碩士研究生 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科 南昌330006）

神經(jīng)根型頸椎?。–ervical Spondylotic Radiculopathy, CSR）是主要由頸椎間盤和骨韌帶退行性改變累及相應神經(jīng)根發(fā)生炎性病變的一類疾病，主要臨床表現(xiàn)為頸、肩、上肢放射痛和神經(jīng)支配區(qū)麻木[1]。 近年來，CSR 發(fā)病率有所上升，并趨于年輕化。據(jù)統(tǒng)計，氣滯血瘀型CSR 占21.95%[2]。臨床非手術(shù)治療常作為首選，如果常規(guī)系統(tǒng)保守治療3 個月失敗，并且仍然嚴重影響生活質(zhì)量，可采取手術(shù)治療。 西太平洋地區(qū)臨床實踐指南中推薦的手法治療和中藥療法的強度分別為A 和B[3]。我們對80 例氣滯血瘀型CSR 患者采用旋提手法聯(lián)合自擬頸椎融通方治療后發(fā)現(xiàn)其療效顯著，總有效率、疼痛視覺模擬評分（VAS）、頸椎弓弦距差值等觀察指標均優(yōu)于單純旋提手法。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理學委員會批準。 選取2018 年10 月～2020 年1 月江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診收治的符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標準，中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀型的80 例患者，按就診的先后順序編號，經(jīng)單盲設計，使用隨機數(shù)字表法，分為觀察組和對照組各40 例。觀察組使用自擬頸椎榮通方結(jié)合旋提手法治對照組僅采用旋提手法治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 平均年齡（歲） 平均病程（月） VAS 評分（分） 弓弦距（mm）觀察組對照組t/χ2 P 40 40 18 22 5.72±0.75 21 19 5.77±0.73 0.200 0.301 0.327 50.15±15.13 49.45±15.21-0.206 0.837 13.62±7.83 11.52±7.32-1.238 0.219 0.764 5.37±4.74 5.73±4.60 0.338 0.736

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]2012 版中的頸椎病診斷標準制定。（1）有頸部長期、慢性勞損史；（2）頸肩部及上肢刺痛或脹痛、麻木不適，位置通常固定不移；（3）頸椎弧度異常，受累頸椎棘突和椎旁可有壓痛，頸椎不同程度屈伸旋轉(zhuǎn)功能障礙， 嚴重者可有肌萎縮， 椎間孔擠壓試驗（+），臂叢牽拉試驗（+），舌質(zhì)紫暗，有瘀點、瘀斑，脈弦或澀；（4）X 線片顯示： 頸椎曲度異常， 椎間隙縮窄，有骨質(zhì)和韌帶的增生鈣化。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照2018 年出版的《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識》[1]的診斷標準。 頸肩、上肢放射痛、麻木不適癥狀與頸脊髓神經(jīng)根所支配皮膚體表區(qū)域基本一致，椎間孔擠壓試驗陽性和臂叢牽拉試驗陽性；輔助檢查結(jié)果能解釋臨床癥狀與體征。

1.3 入組標準 （1）納入標準：年齡范圍20～69 歲；符合CSR 中西醫(yī)診斷標準；最近1 個月內(nèi)未接受其他相關(guān)治療；能夠積極配合治療及試驗；自愿參加本試驗項目，同意并簽署知情同意書。（2）排除標準：年齡＜20 歲或＞70 歲；近期頸部外傷、其他型頸椎病、胸廓出口綜合征、周圍神經(jīng)卡壓綜合征、運動神經(jīng)元病、脊髓側(cè)索硬化癥、頸椎畸形、頸椎腫瘤、頸椎結(jié)核和頸椎感染等疾??；有頸部重大外傷及手術(shù)史；既往有心、腦、肺、腎等重要臟器疾?。辉挟a(chǎn)婦、哺乳期婦女及精神病患者；近1 個月內(nèi)接受過其他治療；頸和肩部患有皮膚疾?。黄渌膊∫鸬纳现弁?、麻木；不愿意接受治療方案或不能配合治療，拒絕簽署知情同意書。（3）脫落標準：受試者因各種原因退出、失去隨訪或死亡；數(shù)據(jù)采集不完整；發(fā)生嚴重不良反應等影響檢測結(jié)果判斷。

1.4 治療方法 對照組每隔1 日進行1 次旋提手法治療，持續(xù)2 周。 觀察組手法治療同對照組，每天再早晚口服自擬中藥頸椎榮通方治療， 療程均為2周。 兩組的操作和處方均由同一資深主任中醫(yī)師操作和處理。旋提手法治療：一般讓患者自然放松坐于高約50 cm 的矮凳上，全身放松，雙腳與肩同寬，操作者站在患者身后， 用按壓、 揉捏等手法治療10 min 來放松頸部和肩部肌肉， 然后用雙手前后固定患者頭部，做2～3 次屈伸旋轉(zhuǎn)運動來引導患者頭部向患側(cè)彎屈頸約30°，操作者左手托住后頸，右手鉤握住下頜，穩(wěn)住緩慢向上端提3～5 s 后同時向前、向健側(cè)、向后旋轉(zhuǎn)；同法向健側(cè)再行1 次旋提，然后做2～3 次屈伸旋轉(zhuǎn)運動，最后以放松手法結(jié)束。 如有不良反應立即暫停，對癥治療。自擬中藥頸椎榮通方組方：黨參30 g、黃芪20 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、熟地15 g、當歸15 g、雞血藤15 g、桂枝12 g、川芎10 g、白芍12 g、甘草12 g。 將以上藥材加水煎煮，取汁200 ml，每日1 劑，分別于早晚服用，2 周為一個療程，如有不良反應立即停藥，必要時對癥處理。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效。治愈：治療前的癥狀及體征減輕≥95%， 頸椎及上肢肌力和功能恢復正常，可回歸正常生活及工作；顯效：95%＞癥狀、體征減少≥70%，頸、肢體功能大部分得到改善；好轉(zhuǎn)：30%≤癥狀和體征減輕＜70%， 頸及上肢功能得到部分改善； 無效： 癥狀和體征及功能改善＜30%[4]。（2）疼痛視覺模擬評分。 患者依據(jù)自身疼痛程度，在背面標示有無痛到極限疼痛的直尺（美國國立衛(wèi)生研究院監(jiān)制的標尺）上標出0～10 cm 對應位置，醫(yī)師從正面得出VAS 評分。（3）頸椎弓弦距。頸椎標準側(cè)位片標準體位：保持頭頸中立位，頸椎正中矢狀面與探測器平行，雙肩自然下垂，下頜略抬使視線向上呈15°角，球管距離1.5 m，射線從下頜角下2 cm 水平射入。 標準片中下頜骨不與椎體重疊， 清晰顯示C1～C7頸椎椎體、椎間隙、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等。采用Pacs Viewer 4.6.3.6 版本圖像處理軟件測量治療前、后弓弦距的數(shù)值。測量方法：自C2齒狀突最尖處稍后緣至C7椎體下后緣畫一條線A，沿C1～C7椎體后緣畫一條弧線B， 在AB 之間測量垂直距離最大者即為弓弦距，測量結(jié)果精確到0.01 mm[5]。（4）不良反應：頭暈、心慌、嘔吐、藥物過敏、原有神經(jīng)根癥狀加重、脊髓損傷（截癱）等不良反應。 治療前、治療后1 個月由另兩位不參與治療的醫(yī)師分別對患者進行療效評價、VAS 評分，取兩次評分結(jié)果的平均值；治療前和治療2 周后對頸椎側(cè)位片弓弦距測量并記錄，數(shù)據(jù)由2 位醫(yī)師分別測量2 次，2 次測量時間間隔1 周，結(jié)果取平均值。

1.6 統(tǒng)計學處理 所獲得的數(shù)據(jù)由不參與該試驗的醫(yī)師采用統(tǒng)計學軟件（IBM 22.0 版SPSS）進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料（年齡、病程、VAS 評分、弓弦距）用（±s）表示，根據(jù)樣本類型分別采用配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（療效、有效率）以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應發(fā)生情況比較 所有病例均獲得至少1 個月隨訪且資料完整，患者依從性好，無失訪脫落病例，無頭暈、心慌、嘔吐、藥物過敏、原有神經(jīng)根癥狀加重、脊髓損傷（截癱）等不良反應。

2.2 兩組治療后療效比較 觀察組總有效率為92.50%，明顯高于對照組的75.00%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。 見表2。

表2 兩組治療后療效比較

2.3 兩組治療1 個月后的VAS 評分比較 治療前，觀察組及對照組的VAS 評分數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，且方差齊性。治療后，兩組VAS 評分均明顯下降，觀察組下降更明顯。治療前后兩組組內(nèi)VAS 評分經(jīng)配對樣本t檢驗，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。 兩組間治療后VAS 評分采用獨立樣本t檢驗，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。 見表3。

表3 兩組治療1 個月后的VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組治療1 個月后的VAS 評分比較（分，±s）

組別 n觀察組對照組40 40 25.136 16.109 0.001 0.001 t P治療前 治療后 t P 5.72±0.75 5.77±0.73 0.301 0.764 1.22±1.54 2.52±1.76 3.502 0.001

2.4 兩組治療前后頸椎弓弦距比較 兩組治療前后頸椎弓弦距及其差值數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，方差齊。兩組治療2 周后頸椎弓弦距均有一定程度增加，與同組治療前相比較，t=-0.145，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計學意義。 兩組治療前后頸椎弓弦距差值經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。 見表4。

表4 兩組治療前后頸椎弓弦距比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后頸椎弓弦距比較（mm，±s）

組別 n 治療前 治療后 差值 t P觀察組對照組40 40-26.450-23.231 0.001 0.001 t P 5.37±4.74 5.73±4.60 0.338 0.736 6.40±4.64 6.25±4.52-0.145 0.885 1.03±0.24 0.52±0.14-11.197 0.001

3 討論

CSR 是骨科常見病，被世界衛(wèi)生組織列為影響健康的十大疾病之一， 常表現(xiàn)為相應神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛，或酸軟無力，嚴重影響患者生活質(zhì)量。頸椎正常生理曲度、椎間盤具有緩沖壓力的作用，并能保護脊髓、血管和神經(jīng)根。 頸曲異常、椎間盤及周圍組織退變等因素改變了頸椎動靜力平衡， 導致神經(jīng)根機械卡壓產(chǎn)生無菌性炎癥。

中醫(yī)認為“筋骨平衡失調(diào)”可導致神經(jīng)根型頸椎病。 近年來，學者對CSR 中醫(yī)證候分型基本達成了共識，其中氣滯血瘀較為常見。 頸項部氣血瘀滯，痹阻不通，經(jīng)脈失養(yǎng)，不通則痛。 臨床上常辨證使用活血化瘀、補益氣血、溫經(jīng)通絡類藥物治療[6]。 黃芪桂枝五物湯治氣虛血滯， 筋脈失養(yǎng)所致的肌膚麻木不仁等功效顯著。 四君子湯助脾陽，為補氣諸方之首。四物湯養(yǎng)脾陰，乃補血諸方之冠，配以補氣生血的當歸補血湯功效倍增。 八珍湯加黃芪可治因勞損所致頸肩部疼痛不適，在《濟陰濟陽綱目》中就有相關(guān)加載，加以源自《傷寒論》的芍藥甘草湯緩急止痛，止痛效果顯著。諸方合用，形成以榮通法為名的頸椎榮通方。方中重用黨參、黃芪補氣固表，桂枝解肌發(fā)表、溫經(jīng)通脈，祛邪外出，雞血藤補血活血、舒筋活絡，四藥合用扶正祛邪，溫經(jīng)通絡為君；當歸、川芎活血化瘀，茯苓、白術(shù)、熟地健脾為臣；白芍、甘草緩急止痛為佐。此外，疼痛明顯者可加細辛、延胡索；冷痛者加附子、干姜，附子有毒，一般用量3～6 g，先煎、久煎至口嘗無麻辣感為宜；后項疼痛者加羌活、獨活；牽扯至頭兩側(cè)疼痛者加柴胡、 黃芩； 影響睡眠者加酸棗仁、遠志、合歡皮；麻木、轉(zhuǎn)筋明顯者加威靈仙、木瓜、地龍；肝腎虧虛明顯者加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、補骨脂、淫羊藿等。

現(xiàn)代藥理學研究表明， 黃芪桂枝五物湯能抑制炎癥反應、緩解疼痛、增強抵抗力，還能活血散瘀，使神經(jīng)根缺血和缺氧的惡性循環(huán)得到改善， 最終促進神經(jīng)功能恢復[7]。 雞血藤水提取物及酊劑具有促進骨髓造血功能、抑制炎癥、拮抗氧化等作用[8]。 方中芍藥甘草湯對中樞性疼痛、外周神經(jīng)末梢和炎性疼痛能起到很好抑制作用。 白芍中的芍藥苷解痙鎮(zhèn)痛功效顯著，白芍水煎劑能抑制急性炎癥水腫，還能促進免疫細胞（巨噬細胞和T 淋巴細胞）的吞噬功能。此外，芍藥甘草湯還能減少腫瘤壞死因子、白細胞介素-6 等炎癥介質(zhì)的釋放，改善椎間盤及神經(jīng)根炎性水腫，延緩病理改變[9～10]。

旋提手法由中醫(yī)正骨理筋手法（頸項旋扳法）通過不斷改良而形成， 符合國際手法學術(shù)界公認的HVLA（High Velocity Low Amplitude）特征。近年來，頸椎有限元模型及生物力學研究表明，旋提手法符合頸椎耦合運動機制，能改變頸椎曲度、椎間盤壓力分布，擴大椎間孔容積，在一定程度上前移椎間盤，松解神經(jīng)根與纖維環(huán)、輻射狀韌帶等周圍組織的粘連，從而達到治療CSR 的作用[11～13]。

綜上所述，CSR 為神經(jīng)根型炎癥和機械壓迫等多種病因共同所致，單純應用旋提手法治療能達到“筋舒骨合，氣血以流”的筋骨平衡狀態(tài)，能一定程度改善頸椎曲度異常，解除神經(jīng)根機械壓迫而緩解病情。在此基礎上加用頸椎榮通方能抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、抑制炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫、促進瘀血吸收，改善神經(jīng)根缺血、缺氧的炎癥狀態(tài)。 兩種治療聯(lián)合應用，相輔相成，可共同促進神經(jīng)功能恢復，顯著提高療效，值得臨床推廣應用。