郭威 楊東斌 高形國(guó)

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鶴壁458030）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)類型，所占比率達(dá)80%以上[1]，死亡率高達(dá)27%～44%。 目前以開(kāi)顱顯微夾閉術(shù)（手術(shù)夾閉瘤體恢復(fù)載瘤動(dòng)脈壁的完整性）或是血管介入栓塞術(shù)（通過(guò)特殊介入材料栓塞載瘤動(dòng)脈腔）治療aSAH，但兩種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能和免疫功能的影響尚需進(jìn)一步探討[2]。 因此，本研究旨在探討血管介入栓塞術(shù)對(duì)aSAH 術(shù)后患者神經(jīng)功能及免疫功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年12 月收治的124 例aSAH 患者為研究對(duì)象，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組和觀察組，各62 例。 對(duì)照組男36 例，女26 例；年齡40～60 歲，平均（52.36±2.20）歲；血管瘤直徑（15.25±4.13）mm；Fisher 分級(jí)：Ⅲ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)20 例，Ⅰ級(jí)18 例。 觀察組男37 例，女25 例；年齡40～62 歲，平均（52.48±2.27）歲；血管瘤直徑（15.23±4.16）mm；Fisher 分級(jí)： Ⅲ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)20 例，Ⅰ級(jí)16 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合aSAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)數(shù)字減影血管造影、頭顱CT確診；無(wú)須行開(kāi)顱減壓術(shù)；首次發(fā)病且發(fā)病后3 h 內(nèi)就診；知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)不耐受者；術(shù)前合并腦積水者；合并顱內(nèi)感染等全身性感染者；顱內(nèi)壓升高明顯需行開(kāi)顱減壓術(shù)者。

1.2 治療方法 對(duì)照組予以開(kāi)顱顯微夾閉術(shù)。通過(guò)多普勒彩超明確載瘤動(dòng)脈位置及動(dòng)脈瘤周圍結(jié)構(gòu)，確定手術(shù)入路，包括翼點(diǎn)入路（前后交通動(dòng)脈瘤，大腦前、中動(dòng)脈瘤）和旁正中或枕下正中入路（后循環(huán)動(dòng)脈瘤）。 麻醉成功后，分離皮瓣，充分顯露硬腦膜，在顯微鏡輔助下確定動(dòng)脈瘤位置和周圍血管及神經(jīng)之間的關(guān)系，然后分離瘤頸，并在瘤頸用永久動(dòng)脈瘤瘤夾夾閉，充分止血后縫合手術(shù)切口，術(shù)后予以對(duì)癥支持治療。觀察組予以血管介入栓塞術(shù)。在全腦血管造影術(shù)下明確動(dòng)脈瘤的位置及動(dòng)脈瘤周圍結(jié)構(gòu)。 麻醉成功后，采用無(wú)菌穿刺技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈穿刺、置管。將微導(dǎo)絲或支架導(dǎo)管保護(hù)在數(shù)字造影圖指引下置入載瘤動(dòng)脈，然后將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤中。明確微導(dǎo)管頭端在脈瘤中的位置后， 放入大小與瘤體匹配的栓塞材料（彈簧圈）并盤(pán)繞，反復(fù)造影確保彈簧圈盤(pán)繞穩(wěn)定。當(dāng)無(wú)顯影出現(xiàn)時(shí)，退出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。若彈簧圈栓塞困難者，栓塞可在支架輔助下進(jìn)行。術(shù)畢壓迫穿刺部位24 h 制動(dòng)，術(shù)后予以抗血小板聚集藥物治療及對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較，采用神經(jīng)功能缺損量表（NDS）評(píng)估[4]，總分45 分，得分與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。（2） 兩組免疫功能水平比較，采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)IgG、IgM 及IgA 水平。（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥（再出血、顱內(nèi)感染、腦積水、腦血管痙攣等）發(fā)生情況比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月NDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較，#P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組對(duì)照組62 62 32.62±4.02 26.23±4.23*20.39±2.65*#31.96±4.10 29.01±2.02*26.36±2.42*#t P 0.905 4.670 13.099＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組免疫功能水平比較 觀察組術(shù)后IgG、IgM 及IgA 水平均較對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能水平比較（g/L，±s）

表2 兩組免疫功能水平比較（g/L，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n IgG IgM IgA術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后62 62 t P 12.06±3.21 12.02±3.35 0.068＞0.05 10.32±2.36*8.32±3.26*2.133＜0.05 1.69±0.53 1.70±0.54 0.104＞0.05 1.51±0.42*1.20±0.39*4.259＜0.05 2.59±0.49 2.53±0.50 0.675＞0.05 2.40±0.35*1.86±0.41*7.888＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生再出血2 例，顱內(nèi)感染4 例，腦積水1 例，腦血管痙攣3 例； 觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染1 例， 腦積水2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，低于對(duì)照組的16.13%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211，P＜0.05）。

3 討論

aSAH 是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急重癥， 具有較高的致死率及致殘率[5]。 開(kāi)顱顯微夾閉術(shù)是aSAH 臨床治療的傳統(tǒng)手術(shù)方式，該術(shù)式在直視下將血管暴露，同時(shí)可借助顯微鏡對(duì)破裂動(dòng)脈瘤精準(zhǔn)定位，直觀評(píng)估腦動(dòng)脈瘤的具體情況和腦動(dòng)脈瘤周圍的解剖結(jié)構(gòu)，在有效將進(jìn)入動(dòng)脈瘤血流阻斷的同時(shí)，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔積血及顱內(nèi)血腫進(jìn)行有效清除，對(duì)事件血管進(jìn)行準(zhǔn)確夾閉。 但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要將顱腦腔內(nèi)組織進(jìn)行大范圍的暴露，易增加顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)位于腦組織深部的動(dòng)脈瘤實(shí)施顯微夾閉難度較高，可增加腦組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后再出血、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，加重患者神經(jīng)功能缺損程度。

血管介入栓塞術(shù)是以數(shù)字減影血管造影技術(shù)精確診斷腦動(dòng)脈瘤，在載瘤動(dòng)脈腔內(nèi)經(jīng)特殊導(dǎo)管系統(tǒng)植入彈簧圈，充分填滿動(dòng)脈腔，阻斷血流，達(dá)到止血目的。 該術(shù)式具有損傷小的特點(diǎn)，對(duì)腦血管干擾較小，對(duì)動(dòng)脈瘤周圍重要結(jié)構(gòu)造成損害小。 aSAH 是由于腦部動(dòng)脈瘤破裂后，瘤囊中的血流發(fā)生變化，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，會(huì)對(duì)腦部組織造成不同程度的損傷，以神經(jīng)功能缺損為表現(xiàn)之一。 NDS 評(píng)分是用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度的量表，本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后NDS 評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明血管介入栓塞術(shù)對(duì)aSAH 術(shù)后患者神經(jīng)功能具有一定的改善作用。 血管介入栓塞術(shù)相比開(kāi)顱顯微夾閉術(shù)創(chuàng)傷小，病變血管可經(jīng)血管造影明確，并且利用特殊導(dǎo)管系統(tǒng)，將彈簧圈充分填塞動(dòng)脈腔內(nèi)，有效阻斷動(dòng)脈瘤之前的通道，使動(dòng)脈瘤之間血流受阻，從而使動(dòng)脈瘤失養(yǎng)，以減少對(duì)腦組織的損傷，改善機(jī)體神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解神經(jīng)功能缺損程度[6]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后IgG、IgM 及IgA水平均較對(duì)照組高， 說(shuō)明血管介入栓塞術(shù)治療aSAH 患者可改善機(jī)體免疫功能。 開(kāi)顱顯微夾閉術(shù)在手術(shù)過(guò)程需將顱腦腔內(nèi)組織進(jìn)行大范圍的暴露，在一定程度上對(duì)腦部局部組織血管造成一定損傷，影響機(jī)體免疫功能造成內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。 而血管介入栓塞術(shù)是將填充介入材料（彈簧圈），植入病變器官的供應(yīng)血管中，利用彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤供血血管，從而阻斷血流，使瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化，減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，故保護(hù)機(jī)體免疫功能。

減少aSAH 引起的并發(fā)癥是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵，腦血管痙攣、腦積水等是aSAH 常見(jiàn)并發(fā)癥。 因動(dòng)脈瘤血管破裂后對(duì)腦部血管造成機(jī)械性壓縮，同時(shí)大腦中多存在相互連接的蛛網(wǎng)膜下腔隔膜， 將蛛網(wǎng)膜下腔分隔成許多間室，從而阻斷血流，局部聚集大量血液而對(duì)血管造成擠壓，從而造成腦血管痙攣。另外， 因腦部手術(shù)過(guò)程中對(duì)大動(dòng)脈操作導(dǎo)致動(dòng)脈管變細(xì)，機(jī)體出現(xiàn)局部損傷、顱內(nèi)感染概率增加；血管異常收縮所致波及動(dòng)脈的腦局部供血量減少， 造成腦血管痙攣后引發(fā)腦積水[7]。 本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%較對(duì)照組16.13%低，說(shuō)明血管介入栓塞術(shù)治療aSAH 患者可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 開(kāi)顱顯微夾閉術(shù)是利用腦組織自然間隙分離腦組織后，將動(dòng)脈瘤充分暴露，也正是因?yàn)閷B腦腔內(nèi)組織進(jìn)行大范圍的暴露，增加顱內(nèi)感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生概率。 而血管介入栓塞術(shù)對(duì)腦部創(chuàng)傷小， 能通過(guò)特殊介入材料彈簧圈完全阻斷動(dòng)脈瘤與正常血流的通道，維持載瘤動(dòng)脈通暢性，降低腦血管痙攣發(fā)生和腦積水發(fā)生； 同時(shí)彈簧圈完全閉塞動(dòng)脈瘤， 能避免動(dòng)脈瘤破裂性出血發(fā)生和降低手術(shù)操作對(duì)機(jī)體造成損傷， 減少再出血和顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

綜上所述， 血管介入栓塞術(shù)可通過(guò)彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤血管充分填塞，改善aSAH 患者神經(jīng)缺損程度，提高機(jī)體免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。