田欣

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院肛腸外科 濟(jì)源454000）

直腸前突出口梗阻型便秘屬于功能性便秘，也稱為盆底功能障礙性出口梗阻性便秘，多由排便過程中松弛直腸向陰道后壁方突出導(dǎo)致出口受阻所致，臨床主要表現(xiàn)為排便困難、便不盡、肛門阻塞下墜感等。 由于女性特殊的生理結(jié)構(gòu)以及生產(chǎn)分娩等因素，女性該病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，從解剖學(xué)角度看直腸突出主要原因是女性直腸陰道壁間隔薄弱、易損，特別是分娩可能造成的直腸陰道隔損傷以及激素水平變化等均可能致直腸突出。 目前直腸前突出口梗阻型便秘主要手術(shù)治療方式有經(jīng)直腸修補(bǔ)術(shù)、開放式修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)等，其中開放修補(bǔ)術(shù)中的直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）效果良好，頗受關(guān)注。有專家提出PPH 聯(lián)合陰道后壁修復(fù)術(shù)對(duì)患者長(zhǎng)期療效與恢復(fù)效果較好， 但其術(shù)后功能性康復(fù)仍有待探究[1]。 本研究探討直腸前突出口梗阻型便秘女性患者應(yīng)用PPH 聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)的療效與安全性，旨在為直腸前突出口梗阻型便秘患者手術(shù)治療提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2019 年2 月于我院收治的直腸前突出口梗阻型便秘女性患者62例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單一組各31例。 聯(lián)合組年齡41～55 歲，平均年齡（48.52±6.13）歲；17 例直腸前突15～30 mm，14 例直腸前突＞30 mm；合并直腸黏膜內(nèi)脫落12 例，混合痔14 例。 單一組年齡40～55 歲，平均年齡（47.75±6.52）歲；15例直腸前突15～30 mm，16 例直腸前突＞30 mm；合并直腸黏膜內(nèi)脫落13 例，混合痔16 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者及其家屬知情本研究，且簽署知情同意書；符合功能性便秘中盆底功能障礙性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；有過生育史；直腸造影證實(shí)存在直腸突出且突出深度＞15 mm；保守治療1 年以上癥狀未緩解。 排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)藥物或飲食習(xí)慣所致長(zhǎng)期便秘； 肛腸器質(zhì)性病變；伴有括約肌遲緩綜合征；1 年內(nèi)有肛腸疾病手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前用甲硝唑沖洗陰道，常規(guī)灌腸。 聯(lián)合組患者行PPH 聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，腰麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道拉鉤暴露陰道后消毒，在松弛陰道黏膜下注射稀釋鹽酸腎上腺素，陰道后壁松弛部位凸起后，切開會(huì)陰皮膚與黏膜交界處，分離陰道黏膜，鉗夾切開松弛黏膜并向兩側(cè)平行牽引，電凝止血，游離松弛直腸陰道隔，切除顯露向外的后陰道壁黏膜，行直腸筋膜同心圓縫合，間斷縫合陰道筋膜，用可吸收線連續(xù)縫合陰道壁，確保前突部分徹底縫合。 對(duì)術(shù)區(qū)再次消毒，擴(kuò)肛后縫合固定肛管擴(kuò)張器，縫扎器行旋轉(zhuǎn)縫合，黏膜下完整荷包縫合并將吻合器置于肛內(nèi)，收緊吻合器，檢查陰道壁后擊發(fā)，完成直腸黏膜切除縫合，取出吻合器，檢查是否出血，滲血采取電凝止血，無異常后肛納1 枚吲哚美辛栓、排氣管、無菌導(dǎo)尿，留管1 周后拔除。單一組僅行PPH，腰麻后取截石位，置入肛管擴(kuò)張器、吻合器等基本操作同聯(lián)合組，肛周處理后同樣肛納1 枚吲哚美辛栓、排氣管、無菌導(dǎo)尿加壓包扎，置管1 周后拔除。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 兩組患者直腸肛管壓力指標(biāo)（肛管靜息壓、肛管舒張壓，直腸靜息壓、直腸力排壓）檢測(cè)采用壓力監(jiān)測(cè)儀，排空空腸后，將氣囊后端導(dǎo)管液壓灌注測(cè)壓管與壓力傳感儀連接，排空測(cè)壓導(dǎo)管氣體后潤滑插入肛門， 置于離肛緣10 cm 處檢測(cè)直腸靜息壓、 直腸力排壓，10 min 后測(cè)量氣囊遞增充氣后測(cè)量肛管靜息壓、肛管舒張壓。

1.4 觀察指標(biāo) （1）患者手術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月排便狀況采用Longo-ODS 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[3]，包含排便費(fèi)力程度、時(shí)間、不完全排空感等，分值0～40 分，分值越小表明排便狀況越正常。（2）患者手術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月便秘癥狀采用Cleveland 便秘評(píng)分系統(tǒng)（CSS）進(jìn)行評(píng)分[4]，對(duì)患者便秘病程、腹痛、需要幫助等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～30 分，得分越高表明便秘越嚴(yán)重。（3）手術(shù)過程中兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)長(zhǎng)。（4）手術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月兩組患者直腸肛管壓力指標(biāo)（肛管靜息壓、肛管舒張壓、直腸靜息壓、直腸力排壓）。（5）術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥（尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺）發(fā)生情況

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)于正態(tài)分布者，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 住院時(shí)長(zhǎng)比較聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單一組， 住院時(shí)長(zhǎng)短于單一組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)長(zhǎng)（d）聯(lián)合組單一組31 31 38.32±2.66 10.18±1.56 10.12±2.36 35.45±2.56 9.81±1.28 11.56±2.44 t P 4.328 1.021 2.362＜0.001 0.311 0.021

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后直腸肛管壓力指標(biāo)變化比較術(shù)后1 個(gè)月，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，聯(lián)合組患者肛管舒張壓、直腸力排壓低于單一組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后直腸肛管壓力指標(biāo)變化比較（kPa，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后直腸肛管壓力指標(biāo)變化比較（kPa，±s）

組別 n 時(shí)間 肛管靜息壓 肛管舒張壓 直腸靜息壓 直腸力排壓聯(lián)合組31手術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t P單一組31手術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t P t 術(shù)后組間比較P術(shù)后組間比較4.82±1.22 4.78±1.27 0.126 0.900 4.83±1.26 4.82±1.12 0.033 0.974 0.132 0.896 15.72±0.56 9.65±0.44 45.455＜0.001 15.61±0.49 10.02±0.52 43.561＜0.001 3.024 0.004 0.75±0.12 0.76±0.13 0.315 0.754 0.75±0.13 0.74±0.12 0.315 0.754 0.629 0.531 29.25±1.56 20.12±1.86 20.940＜0.001 29.23±1.67 21.63±2.08 15.863＜0.001 3.013 0.004

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后排便狀況、便秘癥狀比較 術(shù)后1 個(gè)月兩組患者Longo-ODS、CSS 評(píng)分均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組低于單一組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后排便狀況、便秘癥狀比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后排便狀況、便秘癥狀比較（分，±s）

組別 n 時(shí)間 Longo-ODS CSS聯(lián)合組t P 31手術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月單一組31手術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t P t 術(shù)后組間比較P 術(shù)后組間比較9.72±1.26 5.85±1.32 11.808＜0.001 9.68±1.23 6.52±1.25 10.033＜0.001 2.052 0.020 10.74±1.68 7.22±1.23 9.413＜0.001 10.79±1.62 8.30±1.26 6.755＜0.001 3.415 0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

直腸前突出口梗阻型便秘患者癥狀較輕時(shí)常選擇保守治療，包括口服藥物、精神引導(dǎo)、生物反饋等，突出嚴(yán)重時(shí)則選擇手術(shù)切除突出，手術(shù)是治療該病的根本方式。 陰道分娩、長(zhǎng)期高腹壓等致盆底松弛因素易致直腸陰道隔受損，女性盆腔組織支持強(qiáng)度降低，無法抵抗排便壓力，導(dǎo)致部分不受控壓力作用于陰道方向，極易發(fā)生直腸前突出口受阻，直腸突出癥狀較嚴(yán)重時(shí)只能依靠手術(shù)加強(qiáng)直腸陰道隔支撐作用[5]。 PPH 手術(shù)是通過切除松弛腸壁黏膜組織，以及術(shù)后吻合器等異物刺激吻合口周圍黏膜組織產(chǎn)生固定性瘢痕，從而加強(qiáng)直腸前壁張力。 陰道后壁修補(bǔ)術(shù)改變直腸前突與直腸陰道筋膜缺損相連狀態(tài)，阻斷中直腸膨出中線筋膜折疊可能性，是治療陰道后脫垂伴或不伴其他間隔缺損最有效的手術(shù)選擇[6]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較單一組長(zhǎng)，住院時(shí)長(zhǎng)短于單一組（P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這是由于PPH 無須切開直腸，降低了對(duì)直腸周圍組織損傷，盡可能減少了出血量，而聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且施術(shù)者可經(jīng)過學(xué)習(xí)提升手術(shù)熟練程度盡可能縮短手術(shù)時(shí)間， 手術(shù)創(chuàng)口小患者能夠盡早出院。排便是由糞便經(jīng)直腸后對(duì)腸壁產(chǎn)生壓力刺激促使肛

管括約肌擴(kuò)張完成的反射過程，而肛管舒張壓顯著升高是直腸前突出口受阻便秘患者常見癥狀，這是由于直腸前突導(dǎo)致直腸壁受壓不夠閾值，肛管括約肌充分?jǐn)U張糞便無法下行，故常將其作觀測(cè)直腸前突癥狀變化程度的重要指標(biāo)[7]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者肛管舒張壓、直腸力排壓較手術(shù)前減小，且聯(lián)合組小于單一組，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓較術(shù)前無明顯變化。肛管舒張壓、直腸力排壓能反映出直腸括約肌的協(xié)調(diào)性與順應(yīng)性，提示PPH 聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)切除松弛直腸黏膜， 增強(qiáng)吻合口黏膜與直腸周圍組織、黏膜下基層支撐能力，瘢痕愈合提升直腸前壁強(qiáng)度， 使糞便行至此能產(chǎn)生足夠壓力刺激，促進(jìn)排便反射完成，而肛管靜息壓、直腸靜息壓手術(shù)前已處于正常值范圍， 而術(shù)后1 個(gè)月該指標(biāo)水平也變化不大， 提示直腸肛管周圍無固有結(jié)構(gòu)性病變，手術(shù)操作對(duì)其并不產(chǎn)生影響。

PPH 能提拉直腸下端松弛黏膜，緊固加強(qiáng)支撐作用， 但隨著排便用力后容易復(fù)發(fā)腸黏膜再松弛形成前突，而增加陰道后壁修補(bǔ)術(shù)緊固松弛陰道黏膜，對(duì)直腸陰道隔進(jìn)行二次加固， 因此治療直腸前突出口受阻療效更好，能夠有效促進(jìn)順利排便，減輕便秘癥狀。研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者ODS、CSS 評(píng)分均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組低于單一組，提示PPH 聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)改善出口梗阻性便秘功能紊亂效果更好。 直腸前突出口受阻型便秘手術(shù)治療關(guān)鍵在于消除直腸陰道隔薄弱區(qū)、重建直腸陰道隔穩(wěn)定性，PPH 聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)直腸陰道隔二次加強(qiáng)，可有效促進(jìn)排便功能恢復(fù)。 有研究報(bào)道指出陰道后壁修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)肛門直腸突出效果顯著， 且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥尤其是肛門失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月兩組患者尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明聯(lián)合術(shù)式安全性良好，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。 綜上所述，PPH 聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)治療女性直腸前突出口梗阻型便秘患者， 可加強(qiáng)患者直腸陰道隔穩(wěn)定性，消除直腸前突，明顯減輕患者便秘癥狀，促進(jìn)排便功能恢復(fù)，手術(shù)安全性也能可得到保障，有利于患者預(yù)后康復(fù)。