杜書軍 李燕南 吳劍強(qiáng)

（廣東省廣州市祈福醫(yī)院 廣州511495）

腰椎間盤突出癥為臨床常見慢性退行性疾病，呈慢性進(jìn)展型，初始大多臨床表現(xiàn)不顯著，以慢性腰痛為表現(xiàn)，極易被忽視，隨著病情進(jìn)展，易導(dǎo)致下肢放射性疼痛，影響患者日?；顒?dòng)功能。 若沒有及時(shí)給予治療干預(yù)，甚至?xí)?dǎo)致大小便失禁、勞動(dòng)力喪失、下肢不完全癱瘓等，因此臨床上需對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行有效治療，以提升患者生活質(zhì)量[1～2]。 既往腰椎間盤突出癥多采用保守治療，治療周期長，治療效果呈現(xiàn)個(gè)性化差異，患者依從性較差，臨床效果不佳。 隨著外科手術(shù)安全系數(shù)提升，借助手術(shù)對(duì)突出椎間盤髓核進(jìn)行摘除，為腰椎間盤突出癥根治手術(shù)，但由于手術(shù)為侵入性操作，患者接受程度較低，因此探析適配高效、安全手術(shù)方案具有重要課題研究?jī)r(jià)值[3]。 隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)化及完善，有效降低腰椎間盤突出癥手術(shù)創(chuàng)傷，脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除成為腰椎間盤突出癥首選治療方案。 本研究旨在探討L5/S1椎間盤突出癥患者采用不同入路脊柱內(nèi)鏡下治療的臨床療效。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2019 年5 月我院骨科收治的L5/S1椎間盤突出癥患者76 例， 隨機(jī)分為觀察A 組和觀察B 組，各38 例。 觀察A 組男21 例，女17 例；年齡36～70 歲，平均（50.17±2.36）歲；病程1～13 年，平均（6.83±0.84）年；入院體質(zhì)量指數(shù)22.4～28.7 kg/m2，平均（24.16±0.46）kg/m2。 觀察B 組男23 例， 女15 例； 年齡34～73 歲， 平均（50.22±2.32）歲；病程1～15 年，平均（6.79±0.88）年；入院體質(zhì)量指數(shù)22.1～29.1 kg/m2，平均（24.11±0.51）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：綜合既往病史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查等確診為L5/S1椎間盤突出癥；滿足手術(shù)開展指征；接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療；患者及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行腰骶部手術(shù)患者；合并腫瘤、局部感染、腰椎滑脫、腰骶部畸形、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出極外側(cè)型、 凝血功能障礙及其他器質(zhì)性病變患者；手術(shù)節(jié)段存在Modic 改變的患者；研究配合度較低，拒絕或中斷研究患者。

1.2 治療方法 兩組患者均由相同骨科小組實(shí)施手術(shù)， 于術(shù)前借助X 線、CT 或MRI 明確腰椎間盤突出部位，制定手術(shù)治療方案。 觀察A 組予以經(jīng)皮椎間孔入路鏡下椎間盤切除術(shù)。指導(dǎo)患者呈俯臥位，

C 臂機(jī)透視下采用體表標(biāo)記法畫線， 正位透視下標(biāo)記髂脊最高點(diǎn)連線至L5/S1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位下標(biāo)記一條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突至S1椎體后上緣的側(cè)位線，兩條線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺方向?yàn)镾1的后上緣。以1%利多卡因逐層麻醉至S1上關(guān)節(jié)突肩部，切開皮膚7 mm，C 臂透視下邊進(jìn)針邊調(diào)整18 號(hào)穿刺針的方向和角度，穿刺至S1上關(guān)節(jié)突尖，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道， 環(huán)鋸去除關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)， 植入工作套管，放入椎間孔鏡并放水、止血，分離組織并找到突出部分髓核，鉗夾髓核、松解神經(jīng)根，修整纖維環(huán)，術(shù)中借助射頻止血， 探查硬膜囊呼吸波動(dòng)及神經(jīng)根張力，退出操作通道后，縫合術(shù)口并包扎。 觀察B 組予以經(jīng)皮椎板間入路鏡下椎間盤切除術(shù)。全麻滿意后，患者取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床，使患者腰骶椎板間隙張開，借助C 型臂透視定位手術(shù)節(jié)段，于病灶節(jié)段后正中線患側(cè)旁開2 cm 作一長約7 mm 的切口，置入鉛筆頭擴(kuò)張器至黃韌帶淺面，置入工作通道，放入內(nèi)鏡，直視下切除黃韌帶，從神經(jīng)根肩上、腋下對(duì)突出椎間盤組織進(jìn)行摘除，松解受壓神經(jīng)根，術(shù)中借助射

頻止血；探查硬膜囊呼吸波動(dòng)及神經(jīng)根張力，退出操作通道后，縫合術(shù)口并包扎。兩組患者術(shù)后均絕對(duì)臥床休息12 h，給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后給予患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，佩戴腰圍下床活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者機(jī)體耐受度為宜，術(shù)后康復(fù)持續(xù)周期為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)，加手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中透視次數(shù)、總出血量、初次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估兩組患者術(shù)前、出院時(shí)及術(shù)后3 個(gè)月腰椎功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察A 組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中透視次數(shù)高于觀察B 組，總出血量、初次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于觀察B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察A組觀察B組組別 n 手術(shù)耗時(shí)（min）術(shù)中透視次數(shù)（次）總出血量（ml）初次下床時(shí)間（h）38 38 t P 70.56±5.94 55.49±6.02 16.553 0.000 12.68±1.03 6.73±0.91 7.916 0.000 30.52±3.41 65.82±4.19 22.115 0.000 21.36±2.85 48.99±4.62 19.625 0.000 5.93±1.02 9.72±1.06 7.263 0.008

2.2 兩組患者ODI 功能障礙指數(shù)評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者ODI 功能障礙指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)、術(shù)后3 個(gè)月觀察A 組ODI 功能障礙指數(shù)略低于觀察B 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者ODI 功能障礙指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者ODI 功能障礙指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 出院時(shí) 術(shù)后3 個(gè)月觀察A 組觀察B 組38 38 61.03±7.42 21.36±5.21 19.36±4.11 59.93±7.39 22.36±6.02 19.65±4.81 t P 0.826 0.841 0.937 0.236 0.257 0.109

3 討論

慢性腰椎間盤突出癥是腰腿疼痛的常見病因之一，主要是腰椎間盤的退行性變，因慢性勞損導(dǎo)致椎間盤輕微磨損、誘導(dǎo)慢性功能性病變，具有可逆性，可通過有效的康復(fù)、運(yùn)動(dòng)、推拿按摩等理療方案，改善腰椎間盤突出癥臨床癥狀，但治病周期較長，患者治療依從性較差，且極易復(fù)發(fā)[4]。 針對(duì)反復(fù)發(fā)作、臨床癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，臨床多建議手術(shù)治療，以改善神經(jīng)壓迫情況，恢復(fù)正?；顒?dòng)功能[5]。 椎間孔鏡手術(shù)作為臨床治療腰椎間盤突出癥首選手術(shù)方案，因其微創(chuàng)、手術(shù)操作精細(xì)化高，可對(duì)病灶突出髓核進(jìn)行有效摘除，緩解神經(jīng)壓迫，改善臨床癥狀。目前臨床常用的孔鏡入路方式包括后路椎板間入路及側(cè)后方椎間孔入路。 后入路手術(shù)開展需對(duì)病灶椎間盤內(nèi)組織進(jìn)行剔除，牽拉神經(jīng)根，為改善神經(jīng)壓迫情況，臨床操作時(shí)病灶組織剔除范圍較大，易破壞黃韌帶結(jié)構(gòu)導(dǎo)致瘢痕、粘連等情況，術(shù)后康復(fù)周期較長[6]。側(cè)后方入路作為微創(chuàng)孔鏡手術(shù)開展新模式， 在熟知椎間孔解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，應(yīng)用更廣泛，縮小病灶剔除范圍，可有效控制術(shù)中出血量，借助內(nèi)窺鏡直視的方式，提高髓核摘除操作精準(zhǔn)性，降低手術(shù)操作對(duì)周圍組織的損傷，有效降低神經(jīng)根損傷情況，縮短患者治療周期。 為確保手術(shù)質(zhì)量，術(shù)中需多次輔助透視儀器進(jìn)行檢查，明確孔鏡置入部位，最終達(dá)到靶點(diǎn)穿刺，對(duì)施術(shù)者專業(yè)素質(zhì)要求較高，臨床開展難度較大[7～8]。本研究結(jié)果顯示，觀察A 組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中透視次數(shù)高于觀察B 組，觀察A 組患者總出血量、初次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于觀察B 組，表明經(jīng)皮孔鏡下椎間孔入路手術(shù)耗時(shí)較長、 術(shù)中透視次數(shù)較多，但出血量及住院時(shí)間短，手術(shù)完成質(zhì)量更高。 本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前兩組患者ODI 功能障礙指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)、術(shù)后3 個(gè)月觀察A 組功能障礙指數(shù)略低于觀察B 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這顯示經(jīng)皮椎間孔入路、椎板間入路手術(shù)患者均可獲得滿意的療效。

綜上所述，椎間孔入路、椎板間入路鏡下椎間盤切除術(shù)于L5/S1椎間盤突出癥均具有明確的應(yīng)用療效， 各有優(yōu)勢(shì)， 臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)髓核突出部位不同，選擇不同的入路，確保療效達(dá)到最優(yōu)。 但椎間孔入路手術(shù)指標(biāo)更符合微創(chuàng)理念，臨床應(yīng)用更廣泛，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)勢(shì)凸顯，應(yīng)用價(jià)值更高。