梁杰 陳述榮 陳昕

（福建省福州市第二醫(yī)院 福州350007）

膝關(guān)節(jié)僵硬是脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、跛行，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。 近年來，其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)， 而患者對(duì)術(shù)后肢體功能恢復(fù)要求逐漸增高。 因此，如何提高脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者功能恢復(fù)水平，是臨床康復(fù)醫(yī)師需要攻克的難題之一。 本研究觀察中藥熏蒸聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年4 月福建省福州市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和住院診治的脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者50 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25 例。 患者手術(shù)均由創(chuàng)傷骨科同一手術(shù)組醫(yī)師完成。 兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 性別（例）男 女 病程（d） 患側(cè)（例）左 右 疼痛評(píng)分（分） Lyshlom 評(píng)分（分） 功能評(píng)估（例）優(yōu) 良 可 差觀察組對(duì)照組25 25 34.92±6.70 33.56±5.69 22 3 18 0 21 4 14.12±2.55 14.68±2.30 19 7 6 5.68±0.75 5.64±0.76 74.40±3.04 73.96±2.44 0 0 0 19 17 6 8

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[1]脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)制定的膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)[2～3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并已行脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；（2） 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 伸膝遲滯＞10°， 和/或屈膝＜90°；（3）單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)??；（4）術(shù)后時(shí)間＜3 個(gè)月；（5）對(duì)治療和研究過程知曉，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）膝關(guān)節(jié)周圍存在皮膚破潰、創(chuàng)面愈合不佳；（2）合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷，如側(cè)副韌帶和交叉韌帶斷裂須手術(shù)治療、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定等；（3）合并關(guān)節(jié)感染、骨結(jié)核、骨腫瘤、骨筋膜室綜合征等；（4）同時(shí)合并下肢其他部位多發(fā)骨折、重要神經(jīng)血管損傷；（5）存在嚴(yán)重心腦血管疾病或精神、認(rèn)知疾病，不能配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法治療[4]，包括針對(duì)髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)和上脛腓關(guān)節(jié)3 個(gè)關(guān)節(jié)的治療操作。（1）髕股關(guān)節(jié)：采用遠(yuǎn)端滑動(dòng)、近端滑動(dòng)、內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)操作手法；（2）脛股關(guān)節(jié)：采用長(zhǎng)軸牽引、后向滑動(dòng)、前向滑動(dòng)操作手法；（3）上脛腓關(guān)節(jié)：采用前向滑動(dòng)操作手法。 每個(gè)手法持續(xù)時(shí)間為3～5 min，手法強(qiáng)度以不誘發(fā)明顯疼痛為度， 每日2 次， 持續(xù)8周。

1.5.2 觀察組 予中藥熏蒸聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。在實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法治療前，先予中藥熏蒸療法。方藥如下：威靈仙30 g，木瓜15 g，制川烏15 g，制草烏15 g，路路通15 g，當(dāng)歸20 g，川芎12 g，姜黃10g，紅花12 g，白芷10 g，乳香12 g，沒藥12 g，桂枝15 g，細(xì)辛10 g。 將上方加入2 000 ml 水中浸泡20 min 后注入中藥熏蒸治療儀（杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：LXZ-200S）的藥槽中，接通電源之后持續(xù)加熱，溫度控制在40～50 ℃。 將患膝置于治療口，20 min/次，每日2 次，持續(xù)8 周。

1.5.3 基礎(chǔ)治療 兩組均在指導(dǎo)下行患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練，包括多方向下肢直腿抬高、多角度膝關(guān)節(jié)屈伸等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。 根據(jù)患者實(shí)際情況，在耐受程度內(nèi)調(diào)整治療量，以不增加腫脹、疼痛為度，20 min/次，每日2 次，持續(xù)8 周。 每次治療結(jié)束后均予冷敷患膝10 min。

1.6 觀察指標(biāo) 評(píng)估治療前、 治療4 周后和治療8周后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能，以及治療8 周后的臨床療效。 膝關(guān)節(jié)疼痛程度采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估；膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)Lyshlom 量表評(píng)分評(píng)估；臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)[5]。 治愈，腫痛消失，屈曲＞120°，伸直受限＜5°；顯效，腫痛基本消失，屈曲90°～120°，伸直受限＜10°；有效，腫痛減輕，屈曲60°～90°，伸直受限＜10°；無效，腫痛及功能無明顯改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)； 等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 治療4 周后，兩組

膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）； 治療8 周后， 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均低于治療前和治療4 周后（P＜0.05），且觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與同組治療4周后比較，▽P＜0.05。

組別 n 治療前 治療4 周后 治療8 周后觀察組對(duì)照組25 25 5.68±0.75 5.64±0.76 3.20±0.71△▲3.64±0.49△1.76±0.52△▲▽2.20±0.65△▽

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)Lyshlom 評(píng)分比較 治療4 周后，兩組膝關(guān)節(jié)Lyshlom 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組Lyshlom 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療8 周后， 兩組膝關(guān)節(jié)Lyshlom 評(píng)分均高于治療前和治療4 周后（P＜0.05），且觀察組膝關(guān)節(jié)Lyshlom 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)Lyshlom 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)Lyshlom 評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與同組治療4周后比較，▽P＜0.05。

組別 n 治療前 治療4 周后 治療8 周后觀察組對(duì)照組25 25 74.40±3.04 73.96±2.44 84.36±2.09△▲83.00±1.89△90.28±1.62△▲▽88.48±2.22△▽

2.3 兩組臨床療效比較 治療8 周后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組臨床療效比較

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和關(guān)節(jié)囊的損傷，術(shù)前需要制動(dòng)、抬高消腫和制動(dòng)牽引。 血腫和炎性滲出液中的纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊、肌肉韌帶間易形成不同程度的纖維增生。 患者術(shù)后因恐懼、膝關(guān)節(jié)疼痛、康復(fù)意識(shí)不足等因素而缺乏早期康復(fù)鍛煉，肌肉韌帶和關(guān)節(jié)囊之間纖維過度增生易導(dǎo)致纖維粘連，最終形成膝關(guān)節(jié)僵硬。

關(guān)節(jié)僵硬在中醫(yī)典籍中無明確記載，但根據(jù)其發(fā)病特性，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹、骨痹”范疇。 該病多因關(guān)節(jié)受到跌撲外傷或手術(shù)后，經(jīng)筋脈絡(luò)損傷，血溢脈外，經(jīng)絡(luò)阻滯，筋骨失養(yǎng)所致；或因長(zhǎng)期骨節(jié)失動(dòng)，筋脈馳張失度，失于濡養(yǎng)，筋脈攣縮所致。 其主要病機(jī)為氣血壅滯，筋脈失養(yǎng)，故治宜行氣活血、化瘀散結(jié)、舒筋通絡(luò)。

中藥熏蒸是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中藥湯劑煮沸后產(chǎn)生的熱力和藥力相結(jié)合，直接作用于患處，直達(dá)病所；通過皮毛腠理、腧穴進(jìn)入血液循環(huán)而通達(dá)全身，以達(dá)活血化瘀、疏通筋骨、通利關(guān)節(jié)的功效。 本研究所用中藥組方中，威靈仙、木瓜、制川烏、制草烏、路路通祛風(fēng)濕，止痹痛、疏經(jīng)通絡(luò)；當(dāng)歸、川芎、姜黃、紅花、白芷行氣活血，化瘀止痛；佐以乳香、沒藥加強(qiáng)行氣活血止痛功效；細(xì)辛、桂枝溫通經(jīng)脈，除寒濕。 現(xiàn)代藥理研究表明，中藥熏蒸療法通過中藥湯劑煮沸后所產(chǎn)生水蒸汽的溫?zé)嵝?yīng)，促使皮膚表層的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，藥物的有效成分以小分子的形式進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮治療作用；同時(shí)溫?zé)嵝?yīng)可加快局部血液循環(huán)而消除腫脹，軟化瘢痕而改善周圍組織彈性和柔韌性，加快機(jī)體新陳代謝而改善組織修復(fù)能力[5]。 此外，溫?zé)嵝?yīng)可降低神經(jīng)末梢的敏感性，對(duì)于因腫脹壓迫和瘢痕卡壓而產(chǎn)生的疼痛具有較高鎮(zhèn)痛效果。

治療4 周后， 觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），Lyshlom 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 治療8 周后， 觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組和同組治療4周后（P＜0.05），Lyshlom 評(píng)分高于對(duì)照組和同組治療4 周后（P＜0.05），且觀察組的臨床療效亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明在中藥熏蒸基礎(chǔ)上施行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，在減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和臨床療效方面均優(yōu)于單純關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療， 且隨著治療時(shí)間的增加，治療效果更加明顯。本研究結(jié)果與武旭花的研究結(jié)果具有一致性[6]。 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)遵循關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的“凹凸定律”，通過關(guān)節(jié)內(nèi)滑動(dòng)、滾動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離牽引等操作方式，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[7～8]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織延展性、 增寬關(guān)節(jié)間隙方面具有優(yōu)勢(shì)， 但在活動(dòng)范圍終末端施術(shù)時(shí)， 易誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛， 尤其是當(dāng)關(guān)節(jié)處于易激惹狀態(tài)，可能會(huì)影響康復(fù)療效或康復(fù)進(jìn)程[9]。 在研究中也發(fā)現(xiàn)， 單純運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)炎癥、腫脹和疼痛改善不明顯。中藥熏蒸療法具有軟化瘢痕、改善血循環(huán)、減輕腫脹、降低神經(jīng)末梢敏感性等作用，為隨后的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)提供便利條件，從而提高臨床療效。同時(shí)，本研究中所用的中藥方劑具有行氣活血、化瘀散結(jié)、舒經(jīng)通絡(luò)功效，與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)消腫止痛、松解粘連功效相得益彰，相輔相成。此外，中藥熏蒸療法為局部皮膚用藥， 副作用小且舒適度較高，患者更易接受。 在康復(fù)治療結(jié)束后冷療，有助于收縮毛細(xì)血管， 減少關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療過程中所導(dǎo)致的軟組織輕微水腫、滲出或出血，預(yù)防再粘連。

綜上所述， 中藥熏蒸聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能顯著減輕脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。