牛詩瓊，鄧紹團，林雪萍，王宇苗，羅招凡*

0 引言

糖尿病是除心血管疾病、癌癥以外危害人類健康的第3大疾病，包含1型糖尿病(Type 1 diabetes，T1DM)、2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)以及隱匿性自身免疫性糖尿病(Latent autoimmune diabetes，LADA)。LADA病因較為復雜，受多種因素的影響，以胰島B細胞破壞為主，其在免疫學特征、病理特征、代謝特征等方面與T1DM 和T2DM存在著諸多相似與不同，被認為是處于T1DM 和T2DM之間的“灰色地帶”[1]。以往研究表明，25(OH)D可以調節(jié)體液免疫應答介導的胰島自身免疫反應，其濃度與T1DM患者胰島細胞自身抗體滴度和陽性率具有一定相關性[2]。但尚未見25(OH)D水平與LADA患者臨床生化指標、尿異形RBC率、胰島細胞自身抗體之間相關性的研究報道。本研究回顧性分析了臨床診斷為LADA患者73例，探討其25(OH)D水平與臨床生化和胰島細胞自身抗體之間的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月至2019年12月中山大學附屬第七醫(yī)院臨床診斷為LADA患者73例，男37例，女36例，年齡(35.01±8.56)歲。診斷標準：參照2005年國際糖尿病免疫學會(IDS)標準并結合中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)制定的LADA專家共識[3]，臨床診斷為糖尿病并具備以下3點：①胰島細胞自身抗體陽性；②年齡≥18歲；③確診后至少6個月時間內不需要或依賴胰島素治療。排除標準：排除妊娠婦女、惡性腫瘤、嚴重心腎功能不全和其他免疫性疾病后，符合上述條件即可納入為LADA研究對象。另選取健康體檢人群68例作為對照組，男38例，女30例，年齡(34.75±9.85)歲。按統(tǒng)一標準測定并記錄所有對象的一般臨床資料，包括：年齡、性別、身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計算體重指數(BMI)。

1.2 儀器與試劑 儀器：生化分析由Cobas6000自動生化分析儀完成，尿異形紅細胞由AVE-766尿液分析流水線檢測完成，25(OH)D的檢測由羅氏E601電化學發(fā)光完成。試劑：胰島細胞自身抗體試劑盒由深圳亞輝龍?zhí)峁?/p>

1.3 方法

1.3.1 生化指標的檢測 采集空腹或餐后2 h血液，1 000 r/min離心10 min后留取血清，分別測定丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、空腹C肽(FCP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、餐后2h C肽(2hFCP)。

1.3.2 胰島細胞抗體的檢測 采集患者空腹血液，利用深圳亞輝龍生產的糖尿病自身抗體免疫印跡檢測試劑盒，檢測谷氨酸脫羧酶抗體(Glutamic acid decarboxylase antibody，GADA)、鋅轉運蛋白8抗體(Zinc transporter 8 autoantibodies，ZnT-8A)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(Protein tyrosine phosphatase antibody，IA-2A)、胰島細胞抗體(Islet cell antibody，ICA)、胰島素自身抗體(Insulin autoantibody，IAA)。

1.3.3 25(OH)D檢測 應用羅氏E601電化學發(fā)光，按照25(OH)D檢測試劑盒(試劑盒為原裝試劑)要求進行測試，并設立相應質控。根據25(OH)D水平將LADA分為3組，A組25(OH)D≥30 ng/ml，為正常組；B組25(OH)D 20～30 ng/ml，為不足組；C組25(OH) D<20 ng/ml為缺乏組。

2 結果

2.1 各組間一般臨床資料比較 LADA患者73例，其中A組24例，B組28例，C組21例。經統(tǒng)計分析表明，A組、B組、C組BMI均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LADA患者組間BMI、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組、B組、C組、對照組各組間年齡、性別、SBP、DBP組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明各組間基線齊，具有可比性。見表1。

表1 各組間患者一般臨床資料比較

2.2 各組間生化指標、尿異形RBC率比較 A組、B組、C組FCP、餐后2hFCP均低于對照組，C組FCP、2hFCP低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組、B組、C組尿異形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG均高于對照組，C組尿異形RBC率、2hPG高于A組、B組，B組、C組HbA1c高于A組，B組2hPG高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組間ALT、AST、TC、TG差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者肝功能指標及尿異形RBC率比較

表3 各組患者胰島B細胞功能指標比較

2.3 各組間胰島細胞抗體陽性率比較 73例LADA患者中GADA陽性40例，陽性率54.79%，ZnT-8A陽性49例，陽性率67.12%，IA-2A陽性19例，陽性率26.03%。ICA陽性11例，陽性率15.07%，IAA陽性14例，陽性率19.18%。5種胰島細胞自身抗體陽性率ZnT-8A>GADA>IA-2A>IAA>ICA。其中GADA陰性的33例患者中，ZnT-8A陽性25例，GADA陽性或ZnT-8A陽性患者總計65例，占比89.04%，各組間胰島細胞自身抗體陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 各組間患者胰島細胞自身抗體陽性率情況[例(%)]

2.4 各組間胰島細胞抗體數量比較 A、B、C組患者檢測出1種胰島細胞自身抗體分別為17、17、7例，占比分別為70.83%、60.71%、33.33%，≥2種胰島細胞自身抗體分別為7、11、14例，占比分別為29.17%、39.29%、66.67%，結果表明，三組間1種胰島細胞自身抗體陽性率和≥2種胰島細胞自身抗體陽性率差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.78，P=0.03)，A組1種胰島細胞自身抗體陽性率高于C組，≥2種胰島細胞自身抗體陽性率低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(χ=6.33，P=0.02)，B組與A組、C組比較，抗體陽性數量差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.59，P=0.44；χ2=3.60，P=0.06)，見表5。

表5 各組患者胰島細胞自身抗體數量差異[例(%)]

2.5 25(OH)D與生化指標、尿異形RBC率、胰島細胞自身抗體個數相關性分析 LADA患者25(OH)D水平與尿異形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG、胰島細胞自身抗體個數呈負相關，r值分別為-0.25、-0.42、-0.47、-0.35、-0.36，與FCP、2hFCP呈正相關，r值分別為0.22、0.27(P<0.05)，25(OH)D水平與ALT、AST、TG、TC無明顯相關性(P>0.05)，見表6。

表6 LADA患者25(OH)D水平與生化指標、尿異形RBC率、胰島細胞自身抗體個數相關性分析

3 討論

LADA與T1DM的自身免疫發(fā)病機制相同，不同之處在于其胰島細胞受自身反應性T細胞介導，導致的免疫損害呈緩慢性進展[4]，因此，LADA起病緩慢、癥狀較輕，常被誤診為T2DM。25(OH)D是一種調節(jié)骨骼和鈣磷代謝的神經內分泌激素，與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關?？捎绊懚喾N細胞的增殖、分化、凋亡，具有調節(jié)免疫系統(tǒng)、維持免疫內環(huán)境穩(wěn)定的功能[5]。胰島細胞自身抗體是判斷胰島自身免疫進展的重要指標，抗體陽性對胰島B細胞分泌減弱有指導意義[6]。以往研究報道，25(OH)D缺乏與T1DM、T2DM發(fā)生發(fā)展有密切關系，25(OH)D濃度影響糖尿病患者糖代謝、脂肪代謝、胰島細胞功能等[7]。

本研究結果顯示，25(OH)D水平正常、不足、缺乏患者的年齡、性別、病程、SBP、DBP差異無統(tǒng)計學意義，其BMI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

臨床上糖尿病多有代謝綜合征表現，以往研究表明，T2DM有超重、肥胖、血脂、血壓等異常[8]。本研究證實，與T2DM不同，LADA患者BMI低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明LADA患者身高體重指數較正常人群偏低。通過對比各組間胰島B細胞功能、生化結果可知，A組FCP、餐后2hFCP均高于C組，A組FPG、餐后2hPG均低于C組(P<0.05)，說明25(OH)D可能對胰島B細胞有一定保護作用，具體作用機制未明，可能與25(OH)D對于炎癥的抑制、胰島素合成分泌的促進以及降低胰島素抵抗有關。本研究顯示，3個試驗組FCP、2hFCP均低于對照組，證實了LADA患者病情進程中一般同時存在胰島素分泌不足和胰島素抵抗[9]，其胰島B細胞受自身免疫性破壞，胰島素分泌功能呈現為進展速度不均一的進行性減退[10]。

隨著疾病的進展，糖尿病患者易并發(fā)心血管、腎臟等疾病，以往研究表明，尿異形RBC率的高低可以提示血尿來源，當非均一性血尿>80%或異形RBC>5%可提示為腎小球源性血尿[11]。本研究結果顯示，A組、B組、C組患者尿異形RBC率均高于對照組，C組尿異形RBC率高于A組、B組，B組尿異形RBC率高于A組。但各組平均尿異形RBC率均低于80%，說明部分糖尿病患者可能存在腎損害，但具體比率如何需進一步研究。

HbA1c反映患者過去1～2個月血糖控制情況[12]。本研究中，A組HbA1c低于B、C組，說明25(OH)D水平高的患者血糖控制更加穩(wěn)定。胰島細胞自身抗體是糖尿病發(fā)展過程中自身免疫產生的，主要包括GADA、ZnT-8A、IA-2A、ICA、IAA。GADA分布在胰島B細胞，特異性反映胰島細胞破壞情況，是糖尿病自身抗體最早出現的一種抗體[13]。ZnT-8A是近年新發(fā)現的自身抗體，屬于鋅轉運體蛋白，在胰島素合成和分泌中發(fā)揮重要作用。經統(tǒng)計分析表明，各組間同一胰島細胞抗體陽性率差異無統(tǒng)計學意義，各胰島細胞自身抗體陽性率ZnT-8A>GADA>IA-2A>IAA>ICA，與陳立民[14]的研究結果有部分差異，可能與樣本來源和檢測方法不同有關。部分LADA患者血清中存在不止一種類別胰島細胞自身抗體，將抗體組合后按數量分為1種胰島細胞抗體陽性、≥2種胰島細胞抗體陽性2個類別，根據血清25(OH)D水平分別歸入相應組別，A組1種胰島細胞抗體陽性率高于C組，≥2種胰島細胞抗體陽性率低于C組，差異具有統(tǒng)計學意義，說明25(OH)D水平低的患者胰島細胞自身抗體越復雜。相關性分析結果表明，LADA患者 25(OH)D水平與尿異形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG、胰島細胞自身抗體數量呈負相關，與FCP、2hFCP呈正相關。

綜上所述，25(OH)D水平正常組胰島細胞自身抗體數量低于缺乏組，隨著25(OH)D水平的降低，FCP、2hFCP濃度降低，尿異形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG水平增高，胰島細胞抗體數量增多。如果通過飲食、藥物等提高25(OH)D水平，可能影響胰島細胞自身抗體數量和濃度，對保護LADA患者胰島細胞可能有重要作用。