左敏現(xiàn) 郭建虎

（河南省洛陽(yáng)市中醫(yī)院外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

乳腺癌是女性中一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，是危害女性生命健康的重要疾病[1]。我國(guó)每年乳腺癌確診人數(shù)高達(dá)約160萬(wàn)人，而因乳腺癌死亡的人數(shù)則有120萬(wàn)之多。乳腺癌的早期治療以手術(shù)治療為主，根治性手術(shù)為其首選。根治性手術(shù)一般采用皮下乳腺切除術(shù)。該手術(shù)是一種開(kāi)放手術(shù)，需要在患者的乳房表面或者乳房皺襞留下10cm以上的手術(shù)瘢痕，部分患者還需另取切口實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，對(duì)患者術(shù)后美容效果有極大影響[3]。而近年來(lái)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用，其以切口小、美容效果好以及能夠完好保留乳頭乳暈等優(yōu)勢(shì)被患者廣泛接受，尤其是對(duì)于Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌治療能發(fā)揮出其他治療方法無(wú)法達(dá)到的良好效果。許多數(shù)據(jù)表明，對(duì)于適應(yīng)癥條件相符的患者，在保留乳頭乳暈基礎(chǔ)上采取皮下乳腺切除術(shù)（NSM），和傳統(tǒng)乳房全切除術(shù)相比，其生存率差異不明顯，但其美容效果更好[2]。對(duì)此，本文旨在探究對(duì)Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者采取保留乳頭乳暈單孔腔鏡下行乳腺切除術(shù)治療的療效及其可行性，并與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療效果進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院腫瘤科2018年8月~2020年8月間收治的92例Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均為女性。將所有患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，每組46例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)過(guò)病理檢查證實(shí)為原位癌或者浸潤(rùn)性乳腺癌；（2）臨床分期Ⅰ～Ⅱa期；（3）術(shù)前經(jīng)乳腺核磁檢查可見(jiàn)腫瘤距離乳頭邊緣不小于3 cm，腫瘤最大直徑不超過(guò)3 cm；（4）18~70歲；（5）肝腎及骨髓功能均正常；（6）預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體格檢查或乳腺M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤可侵犯乳暈、乳頭、皮膚、皮下組織或胸大肌，腋下有明顯融合的淋巴結(jié)，有明顯觸及感；（2）確診為轉(zhuǎn)移性乳腺癌；（3）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病；（4）因肝腎功能衰竭或重度骨髓抑制等臟器疾病無(wú)法接受手術(shù)或全麻者；（5）5年內(nèi)有惡性腫瘤史者；（6）嚴(yán)重的乳房下垂者。

1.2 方法

對(duì)照組采取開(kāi)放手術(shù)治療，即將病灶通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行切除處理，根據(jù)影像學(xué)指標(biāo)標(biāo)記好病變范圍，做好標(biāo)記后沿著橫向切開(kāi)乳房，常規(guī)將皮瓣分離，檢查患者乳腺腫物，對(duì)病灶組織明確好位置及大小好，將乳腺腫瘤切除。

觀察組以保留乳頭乳暈為基礎(chǔ)，對(duì)其采取單孔腔鏡下乳腺切除術(shù)治療，具體為：術(shù)前取站位，標(biāo)出乳房的游離邊界、腫瘤表面的投影、乳房下皺襞以及預(yù)估前哨淋巴結(jié)位置。在胸骨旁打開(kāi)一條1.5 cm縱向標(biāo)記線(xiàn)，標(biāo)為胸大小肌間隙的游離邊界。接著取仰臥位，使患側(cè)和手術(shù)臺(tái)側(cè)面齊平，墊高患側(cè)肩部，上肢用無(wú)菌巾包裹后外展90°。消毒健側(cè)乳房并外露，擴(kuò)張器或假體置入時(shí)取坐位，以對(duì)比乳房對(duì)稱(chēng)性。沿著最腳上腋前線(xiàn)最近皺襞皮膚做2.5 cm斜切口。計(jì)算乳腺體積，配置適量溶脂液。從所取切口處向乳腺淺層、篩狀筋膜、乳房后間隙和腋窩處充分注入溶脂液，15~20 min后用吸脂器把各處脂肪組織充分吸除。術(shù)前15~30 min在乳暈外側(cè)和下方邊緣處皮注亞甲藍(lán)注射液，取單口小切口，放置單端口內(nèi)窺鏡操作套筒，建立CO2氣腹，壓力設(shè)8mmHg，流速設(shè)8L·min-1，內(nèi)置冷光源。術(shù)中用單孔內(nèi)窺鏡手術(shù)套筒和內(nèi)窺鏡剪刀解剖腺體表層的Cooper韌帶，取腫瘤的表層和乳頭乳暈深處組織，送冷凍病理。如無(wú)殘留腫瘤細(xì)胞，則保留腫物表面的皮膚及乳頭，若有殘留則進(jìn)行適當(dāng)?shù)那谐幚怼Ｊ褂脙?nèi)窺鏡剪刀分開(kāi)乳房后部空間結(jié)締組織和腺體邊緣韌帶，完全切除腺體。最后，用單孔內(nèi)窺鏡套筒保護(hù)切口，送乳房標(biāo)本至病理檢查，在胸骨和腋窩側(cè)面連接負(fù)壓引流裝置，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果

手術(shù)效果指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量、引流時(shí)間、引流量等。

1.3.2 手術(shù)并發(fā)癥

并發(fā)癥包括血腫、皮下積液、皮下氣腫、乳頭結(jié)痂或者壞死、高碳酸血癥及空氣栓塞等。

1.3.3 乳房美容滿(mǎn)意

術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者乳房美容滿(mǎn)意情況，采取4級(jí)評(píng)分法，非常滿(mǎn)意計(jì)12分，比較滿(mǎn)意計(jì)9~11分，一般滿(mǎn)意計(jì)6~8分；不滿(mǎn)意計(jì)1~5分。統(tǒng)計(jì)兩組乳頭乳暈保留率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

對(duì)照組年齡23~69歲，平均52.31±1.46歲；其中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌32例，導(dǎo)管原位癌14例；左側(cè)乳腺病變22例，右側(cè)乳腺病變24例；單發(fā)病灶40例，多發(fā)病灶6例，其中有4例存在彌漫性鈣化灶。觀察組年齡24~70歲，平均51.63±2.07歲；其中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌28例，導(dǎo)管原位癌16例；左側(cè)乳腺病變20例，右側(cè)乳腺病變26例；單發(fā)病灶38例，多發(fā)病灶8例，其中有3例存在彌漫性鈣化灶。兩組的一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

2.2 手術(shù)治療結(jié)果

觀察組所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，無(wú)轉(zhuǎn)成開(kāi)放手術(shù)治療病例。手術(shù)后病理檢查病變最大直徑為3.5 cm，患者無(wú)癌轉(zhuǎn)移情況。兩組患者在手術(shù)出血量、引流時(shí)間、引流量和手術(shù)時(shí)間上均有明顯的差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)治療效果對(duì)比（±SD，n=46）

表1 手術(shù)治療效果對(duì)比（±SD，n=46）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

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2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況

兩組患者在感染、皮瓣壞死、皮下積液、活動(dòng)性出血、切口愈合差及假體外露等并發(fā)癥發(fā)生率具有明顯差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)并發(fā)癥情況（例（%），n=46）

2.4 復(fù)發(fā)及美容效果評(píng)價(jià)

隨訪(fǎng)3~10個(gè)月，均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者局部復(fù)發(fā)。兩組患者乳頭乳暈保留率，切口長(zhǎng)度和美容效果評(píng)分明顯差異（ P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 美容效果評(píng)價(jià)（±SD，n=46）

表3 美容效果評(píng)價(jià)（±SD，n=46）

注：表示與對(duì)照組相比，*P<0.05。

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3 討論

乳房作為女性第二性器官，是一個(gè)十分重要的器官，對(duì)女性的外貌形象也有著極大的影響[4]。乳腺癌是一種常見(jiàn)的女性疾病，對(duì)于早期乳腺癌一般給予手術(shù)治療。乳房手術(shù)比較特殊，會(huì)對(duì)患者乳房美觀帶來(lái)影響，所以大部分患者都希望能夠在獲得有效治療的同時(shí)保留完整的乳暈及乳頭，減少創(chuàng)傷和瘢痕，使乳房外形能夠盡可能維持美觀[5]。與傳統(tǒng)的乳房切除手術(shù)相比較，單孔腔鏡下行乳腺切除術(shù)能夠很好保留患者乳暈乳頭，滿(mǎn)足乳房美觀需求。單孔腔鏡乳腺切除術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，和以往的三孔腔鏡相比，單孔腔鏡只需要取一個(gè)切口即可，通過(guò)腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)乳腺切除，且切口能夠隱匿在上臂可遮擋之處，使患者即便接受了手術(shù)治療也可以很好的隱藏切口，提高手術(shù)后美觀性[6-7]。

本研究選擇Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者為研究對(duì)象，均以保留乳頭乳暈為基礎(chǔ)，觀察組采取單孔腔鏡下乳腺切除術(shù)，均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，無(wú)轉(zhuǎn)成開(kāi)放手術(shù)治療病例?？梢?jiàn)單孔腔鏡下保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)效果良好，證明單孔腔鏡下乳腺切除術(shù)在Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，和對(duì)照組相比，觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)更為理想，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥以及乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者局部復(fù)發(fā)情況。究其原因：（1）在手術(shù)過(guò)程中，使用腹腔鏡剪刀代替電鉤或超聲手術(shù)刀來(lái)分離腺體的表層，可以大大減少對(duì)皮瓣的真皮血管網(wǎng)的熱損傷[8]。（2）在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)之前，將脂解溶液皮下注射到乳房中，借助脂肪分解和吸脂術(shù)，更容易找到正常的解剖層，以游離乳房皮瓣，保護(hù)乳房的皮膚和皮下血液供應(yīng)，從而可以在完全去除腺體的同時(shí)又減少皮瓣壞死的可能性[9]。

另外，有研究指出，保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)和傳統(tǒng)的乳房全切術(shù)相比，前者乳暈切口和跨乳暈切口會(huì)伴隨較高的乳暈乳頭壞死率，極大限制其臨床使用[10]。而本研究手術(shù)切口選擇在乳房側(cè)方，切口小，能減少切口裂開(kāi)和愈合不良現(xiàn)象，還可以提高切口隱匿性，保留乳房美觀性，能夠讓患者對(duì)手術(shù)效果更為滿(mǎn)意。

綜上，采取保留乳頭乳暈的單孔腔鏡下行乳腺切除術(shù)在Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者臨床治療中的療效好，患者滿(mǎn)意度高，值得推廣。