周青 陳德麗 唐鳳藝 胡鈺鑌 章菊

（攀枝花市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 攀枝花 617067）

強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見的慢性免疫系統(tǒng)炎性疾病，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨凸、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，同時(shí)可伴有一定的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直、甚至畸形[1-2]。大部分患者主要表現(xiàn)為典型的腰背僵硬或疼痛。強(qiáng)直性脊柱炎雖有一定自限性，預(yù)后尚可，但也存在較高的致殘率[3-5]。研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者可能存在嚴(yán)重的夜間睡眠障礙，這些患者需要通過服用止痛藥緩解疼痛[6-8]。長期的夜間睡眠障礙可給患者的生活及工作帶來較大影響。內(nèi)控理論最早源于企業(yè)發(fā)展，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度的產(chǎn)物，目前已被延伸到疾病風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域[9-10]。即從風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部控制系統(tǒng)出發(fā)，針對(duì)患者現(xiàn)存問題一一分析、控制、優(yōu)化、評(píng)價(jià)的過程?；趦?nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理來改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的睡眠質(zhì)量及預(yù)后，可有效的解決強(qiáng)直性脊柱炎引起患者睡眠治療差的問題，臨床意義較大。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

強(qiáng)直性脊柱炎患者64例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1984年修訂的紐約版強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者[11]；②腰背疼痛或僵硬超過3個(gè)月者；③定期進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪者。④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神性或心理性疾病引起的睡眠障礙者；②存在明顯器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

選取我市3個(gè)大型社區(qū)64例強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行研究，其中男性40例，女性24例，平均年齡39.12±3.46歲，平均病程1.84±0.32年。采用隨機(jī)分組法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模式進(jìn)行干預(yù)；觀察組患者采用基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理模式進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模式：包括：（1）根據(jù)患者疾病程度，定期隨訪。（2）患者自行進(jìn)行定期功能鍛煉，夜晚定時(shí)入睡，提供相對(duì)安靜舒適的睡眠環(huán)境。（3）加強(qiáng)社區(qū)病友間的交流及健康教育。

基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理：包括：（1）成立基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理小組，小組成員包括1名社區(qū)醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、患者及其主要照顧者。社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士負(fù)責(zé)共同分析、評(píng)價(jià)患者的疾病情況及夜間睡眠障礙情況，進(jìn)一步分析原因，給予合理的治療及護(hù)理計(jì)劃與措施?；颊咧饕疹櫿哓?fù)責(zé)監(jiān)督患者的疾病管理情況并及時(shí)記錄。（2）從患者夜間睡眠障礙的實(shí)際影響因素出發(fā)，一一干預(yù)，以改善其睡眠質(zhì)量。強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛是引起患者夜間睡眠障礙的主要原因，因此，緩解疼痛是重點(diǎn)。評(píng)估患者腰背痛的程度，采用科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛措施，如用藥治療、心理護(hù)理、環(huán)境改善等。（3）每1個(gè)月定期隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)有效的功能鍛煉，如腰背肌鍛煉、呼吸及有效咳嗽、脊柱運(yùn)動(dòng)、全身運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及研究小組成員應(yīng)隨時(shí)評(píng)估患者功能鍛煉的有效性。（4）改善患者疾病自我效能，指導(dǎo)患者及時(shí)表達(dá)自身的疾病觀及治療觀，正確認(rèn)識(shí)治療及功能鍛煉等的重要性，從患者自身入手提高其疾病自我效能。

1.2.3 觀察指標(biāo)

視覺模擬疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale, VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛得分為0-10分，0分表示無痛，10分表示疼痛難忍，病人自行選擇自己的疼痛得分在0-10分哪個(gè)階段即可。患者的睡眠質(zhì)量[12-13]：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)分別于干預(yù)前及干預(yù)后評(píng)價(jià)患者兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分析近1個(gè)月睡眠質(zhì)量，該量表共包括7個(gè)維度：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。采用0-3級(jí)評(píng)分法，總分為0-27分，總分超過7分者表示患者存在睡眠障礙，得分越高，表示患者睡眠質(zhì)量越差。

臨床預(yù)后現(xiàn)狀[14]：根據(jù)患者隨訪結(jié)果中的癥狀、功能、急性時(shí)相反應(yīng)物三項(xiàng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，若患者的三項(xiàng)指標(biāo)均改善，評(píng)定為臨床預(yù)后好；其他情況為預(yù)后差。僅于干預(yù)后進(jìn)行臨床預(yù)后現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)。

巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)[15]：采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。共10個(gè)問題：①不需要?jiǎng)e人幫忙或其他輔助工具能自己穿上襪子；②不需要借助工具能自己彎腰從地上拾起鋼筆；③沒有別人的幫忙或借助工具而能觸及比自己高的地方；④不用手支撐或其他外力幫助而能從一張沒有扶手的椅子上站起來；⑤躺在地板上，沒有其他人的幫忙而能站起來；⑥不用扶物站立10分鐘無不適；⑦不用扶欄桿或其他助行工具而能登12至15級(jí)樓梯；⑧不用轉(zhuǎn)身而能后望；⑨能進(jìn)行體能活動(dòng)，如體力鍛煉、園藝、體育活動(dòng)等；⑩無論在家里或辦公室，都能做一整天的活動(dòng)。每個(gè)問題0～10分，0分表示很容易，10分表示不可能，總分范圍為0-100分，得分越高，功能越差。該量表國內(nèi)外應(yīng)用較廣，信效度高。

其他評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者滿意度、患者并發(fā)癥發(fā)生率。患者滿意度評(píng)價(jià)采用總體評(píng)價(jià)法，評(píng)價(jià)分級(jí)為二分類，即滿意或不滿意兩項(xiàng)。并發(fā)癥發(fā)生率主要統(tǒng)計(jì)患者疾病治療及康復(fù)鍛煉期間有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛得分比較

干預(yù)后，觀察組患者疼痛得分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.001）；干預(yù)后觀察組患者疼痛得分低于對(duì)照組（P>0.001），見表1。

表1 兩組患者疼痛得分比較（±SD，n=32）

表1 兩組患者疼痛得分比較（±SD，n=32）

注：與干預(yù)前相比，* P<0.05；與觀察組相比，#P<0.05。

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2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組患者的睡眠質(zhì)量總分及睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙4個(gè)維度得分均顯著低于干預(yù)前（P>0.001）；并且干預(yù)后，觀察組患者睡眠質(zhì)量總分及睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙4個(gè)維度得分均顯著低于對(duì)照組（P>0.001），見表2和表3。

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較1（±SD，n=32）

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較1（±SD，n=32）

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與觀察組相比，# P<0.05。

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表3 兩組患者睡眠質(zhì)量比較2（X± SD，n=32）

2.3 兩組患者臨床功能改善情況比較

干預(yù)后，觀察組患者預(yù)后現(xiàn)狀優(yōu)于對(duì)照組，強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)得分顯著低于對(duì)照組（P>0.001）。觀察組及對(duì)照組患者干預(yù)后強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)得分明顯低于干預(yù)前（P<0.05）。

2.4 干預(yù)后兩組患者滿意度及并發(fā)癥比較

干預(yù)后，觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（%），n=32）

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎典型的臨床表現(xiàn)為腰背痛, 給患者生活質(zhì)量帶來較大影響。本研究探討了內(nèi)控模式下的風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者睡眠質(zhì)量及預(yù)后的影響，效果顯著。內(nèi)部控制理論最早源于企業(yè)發(fā)展，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度的產(chǎn)物，主要是針對(duì)企業(yè)現(xiàn)有的內(nèi)部控制系統(tǒng)，進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施、運(yùn)行、反饋、優(yōu)化等過程[9-10]。本研究所指內(nèi)控模式，主要是從患者自身睡眠障礙情況出發(fā)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者睡眠質(zhì)量總分及睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙4維度得分低于干預(yù)前；干預(yù)后，觀察組患者睡眠質(zhì)量總分及睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙4維度得分低于對(duì)照組。提示基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理可改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的睡眠質(zhì)量。然而，針對(duì)入睡時(shí)間、睡眠效率及催眠藥物維度，干預(yù)后觀察組與對(duì)照組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理主要是改善因夜間睡眠中腰背痛引起的睡眠障礙，包括改善睡眠質(zhì)量、保證睡眠時(shí)間、改善睡眠障礙及日間功能障礙水平，而對(duì)入睡障礙引起的睡眠障礙效果甚微。結(jié)果也顯示，干預(yù)后，觀察組患者疼痛得分低于干預(yù)前，干預(yù)后觀察組患者疼痛得分低于對(duì)照組。提示基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理也可緩解患者的疼痛水平。

有研究顯示，睡眠障礙和疼痛之間密切相關(guān)，且二者相互促進(jìn)[16-17]。軀體疼痛者多存在日常活動(dòng)及夜間睡眠節(jié)律改變，隨著睡眠障礙加重，患者疼痛閾值降低，對(duì)疼痛關(guān)注會(huì)以進(jìn)一步加重，從而相互促進(jìn)形成惡性循環(huán)。然而，典型腰背痛是強(qiáng)直性脊柱炎患者的主要臨床表現(xiàn)，因此其睡眠障礙的發(fā)生機(jī)率較高，臨床上改善強(qiáng)直性脊柱炎患者睡眠障礙的重要性舉足輕重。

基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理不僅可改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的睡眠質(zhì)量，而且可改善其預(yù)后水平。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者預(yù)后現(xiàn)狀優(yōu)于對(duì)照組，強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)得分顯著低于對(duì)照組，。觀察組及對(duì)照組患者干預(yù)后強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)得分明顯低于干預(yù)前。強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見的慢性病，在其治療過程中，依從性低、疾病認(rèn)知差等現(xiàn)象普遍存在[18-19]，這也是部分患者預(yù)后差、致殘率高的原因之一?；趦?nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理方式，除了完整規(guī)劃了疾病治療及康復(fù)鍛煉程序外，也為患者提供了一種疾病治療的監(jiān)督作用，這對(duì)其預(yù)后改善效果作用積極。然而，對(duì)照組干預(yù)后強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)得分低于干預(yù)前，分析原因主要與常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式也要求患者要定期進(jìn)行功能鍛煉有關(guān)，提示科學(xué)的功能鍛煉均有利于患者脊柱功能改善。此外，結(jié)果也顯示，干預(yù)后觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），分析原因主要與內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者的互動(dòng)相對(duì)更頻繁、對(duì)患者疾病進(jìn)展管理及監(jiān)控更及時(shí)等有關(guān)。

綜上所述，基于內(nèi)控模式的風(fēng)險(xiǎn)管理不僅可改善強(qiáng)直性脊柱炎患者睡眠質(zhì)量及預(yù)后效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且可提高患者滿意度，建議在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。