婁永富 周曉東 江章貴 鄭喬瑞 黃奕 徐建軍Δ

（1.上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西 上饒 334000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，江西 南昌 333000）

胸部創(chuàng)傷是一類(lèi)最為常見(jiàn)的創(chuàng)傷，占全身創(chuàng)傷的25%，多見(jiàn)于交通事故、建筑事故及自然災(zāi)害等，因胸腔內(nèi)包含心臟及肺臟，一旦遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷，可影響心、肺功能，導(dǎo)致呼吸及循環(huán)障礙，甚至誘發(fā)呼吸衰竭，若救治不及時(shí)可危及患者生命，故在創(chuàng)傷致死患者中將近1/4為胸部創(chuàng)傷患者[1]。心、肺兩臟器參與胸部正常結(jié)構(gòu)、功能的維持，可有效確保機(jī)體循環(huán)、呼吸等重要生理功能的正常運(yùn)作，胸部遭受重大損傷后，機(jī)體呼吸、循環(huán)功能均無(wú)法有效維持，可引發(fā)諸多病理生理改變，同時(shí)，隨著創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的激活，患者可發(fā)生嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步造成免疫炎癥損傷。臨床處理中，需迅速、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，按照病情程度采取對(duì)應(yīng)治療措施，以解除患者危險(xiǎn)，部分危重患者需作開(kāi)胸探查相關(guān)術(shù)式治療，故近年來(lái)臨床針對(duì)此類(lèi)患者病情、預(yù)后評(píng)估的研究逐漸增多。胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等作為臨床常用炎癥指標(biāo)，均可指示患者創(chuàng)傷程度[2]。然而IL-6、CRP在胸部創(chuàng)傷中的研究報(bào)道相對(duì)較少，其表達(dá)水平是否與可以指示胸部創(chuàng)傷患者的預(yù)后尚有待探究。本研究通過(guò)對(duì)開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后早期連續(xù)進(jìn)行外周血IL-6和CRP水平進(jìn)行測(cè)定，從而探討胸部創(chuàng)傷后不同時(shí)間內(nèi)外周血IL-6和CRP表達(dá)水平與患者預(yù)后的關(guān)系，為開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷患者的預(yù)后評(píng)估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2016年3月~2020年1月期間收治的200例開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行研究。本研究經(jīng)上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020SH1204）?；颊咧心?26例，女74例；年齡21～67歲，平均年齡42.38±8.53歲；合并多發(fā)性肋骨骨折172例，合并肺挫傷135例，合并脊柱骨折104例，合并顱腦外傷91例，合并四肢/盆骨骨折80例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受IL-6、CRP檢測(cè)；②經(jīng)手術(shù)治療脫離危險(xiǎn)者，生命指征穩(wěn)定；③近1月內(nèi)無(wú)干擾素、細(xì)胞因子等免疫抑制劑使用史；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝炎或HBV攜帶者；②合并靜脈血栓或凝血功能障礙者；③合并腫瘤或血液病者。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)方法

患者分別于創(chuàng)傷后1、3、7、12 d采集空腹靜脈血樣，以3400rpm離心10 min后，用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)IL-6、CRP濃度[3]。

1.3 研究方法

（1）將胸部創(chuàng)傷患者根據(jù)損傷嚴(yán)重度評(píng)分表（Severity of Damage Scale，ISS）[4]分為輕度組（ISS評(píng)分1～2分）、重度組（ISS評(píng)分3分）及危重組（ISS評(píng)分4～5分），分析三組創(chuàng)傷后1d、3 d、7 d及12 d外周血IL-6、CRP水平；

（2）根據(jù)不同預(yù)后結(jié)局將患者分為生存組和死亡組，對(duì)比IL-6、CRP水平差異；

（3）通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析創(chuàng)傷后1d的IL-6、CRP以及二者作為聯(lián)合指標(biāo)對(duì)胸部創(chuàng)傷患者預(yù)后的診斷價(jià)值。以IL-6和CRP表達(dá)量為自變量、患者預(yù)后結(jié)果為因變量，采用二元logistic回歸分析計(jì)算兩指標(biāo)聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率。對(duì)IL-6、CRP和聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率P進(jìn)行ROC曲線(xiàn)繪制，讀取曲線(xiàn)下面積（AUC）并評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷效能。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間采取單因素方差分析，預(yù)測(cè)概率采用二元logistic回歸分析，預(yù)測(cè)結(jié)果的可靠性采用ROC曲線(xiàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料中可能影響胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的因素

在患者的一般資料中，性別、年齡和創(chuàng)傷類(lèi)型通常是可影響胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的因素。將輕度組、重度組、危重組患者的這些數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和創(chuàng)傷類(lèi)型在三組患者中無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同嚴(yán)重程度胸部創(chuàng)傷患者的IL-6、CRP水平

創(chuàng)傷后1d，危重組IL-6、CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05）；創(chuàng)傷后3d，三組患者IL-6、CRP水平均顯著高于創(chuàng)傷后1d（P<0.05），且危重組IL-6、CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05）。

表1 影響胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的單因素分析（例（%））

創(chuàng)傷后7d，三組患者IL-6、CRP水平均顯著低于創(chuàng)傷后3d（P<0.05），且危重組IL-6、CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05）。

創(chuàng)傷后12d三組患者IL-6、CRP水平均顯著低于創(chuàng)傷后7d（P<0.05），且危重組CRP均顯著高于輕度組、重度組（P<0.05），三組患者IL-6水平無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度胸部創(chuàng)傷患者IL-6和CRP水平比較（±SD）

表2 不同嚴(yán)重程度胸部創(chuàng)傷患者IL-6和CRP水平比較（±SD）

注：與輕度組相比，△P<0.05；與重度組相比，*P<0.05；與創(chuàng)傷后1d相比，§P<0.05；與創(chuàng)傷后3d相比，◇P<0.05；與創(chuàng)傷后7d相比，※P<0.05。

?

2.3 患者一般資料中可能影響創(chuàng)傷預(yù)后的因素

在患者的一般資料中，性別、年齡和創(chuàng)傷類(lèi)型可影響胸部創(chuàng)傷患者的預(yù)后。將生存組、死亡組患者的這些數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和創(chuàng)傷類(lèi)型在三組患者中無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響胸部創(chuàng)傷患者預(yù)后的單因素分析（例（%））

2.4 不同預(yù)后胸部創(chuàng)傷患者IL-6、CRP水平

生存組IL-6、CRP水平顯著低于死亡組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后的兩組患者IL-6、CRP水平比較（±SD）

表4 不同預(yù)后的兩組患者IL-6、CRP水平比較（±SD）

注：與死亡組相比，*P<0.05。

?

2.5 創(chuàng)傷后1d外周血IL-6、CRP單獨(dú)和聯(lián)合診斷胸部創(chuàng)傷患者預(yù)后的效果

IL-6、CRP和聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)胸部創(chuàng)傷死亡的ROC曲線(xiàn)均明顯高于參考線(xiàn)（P<0.05），見(jiàn)圖1。三種指標(biāo)在ROC曲線(xiàn)中的AUC面積均大于0.6，其中聯(lián)合診斷的AUC面積最大、靈敏度和特異度最高；IL-6的AUC面積最小、靈敏度最低，其截?cái)嘀禐?7.19ng?mL-1；CRP的特異度最低，其截?cái)嘀禐?7.95mg?L-1，見(jiàn)表5。

圖1 IL-6、CRP水平預(yù)測(cè)胸部創(chuàng)傷死亡的ROC曲線(xiàn)

表5 創(chuàng)傷后1d外周血IL-6、CRP診斷胸部創(chuàng)傷患者預(yù)后的效果

3 討論

胸部創(chuàng)傷患者在遭受創(chuàng)傷刺激后可出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，刺激釋放炎癥介質(zhì)以促進(jìn)創(chuàng)傷后機(jī)體的恢復(fù)。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)所有胸部創(chuàng)傷患者的IL-6、CRP均發(fā)生了明顯的變化。IL-6可作用于巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞及漿細(xì)胞等，不僅可促進(jìn)白細(xì)胞介素-2表達(dá)及B細(xì)胞分化增殖，增強(qiáng)白細(xì)胞介素-1及腫瘤壞死因子的有絲分裂作用，還可作為肝細(xì)胞刺激因子，在機(jī)體遭受損傷引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)后，誘導(dǎo)合成急性期反應(yīng)蛋白，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[5]。CRP作為一類(lèi)非特異性炎癥標(biāo)志物，不僅可作為預(yù)示因子與危險(xiǎn)因子參與動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病發(fā)病過(guò)程[6]，還可參與調(diào)節(jié)機(jī)體防御反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，機(jī)體組織受損時(shí)，可由IL-6介導(dǎo)肝細(xì)胞合成分泌，使其水平升高[7]。我們發(fā)現(xiàn)，與胸部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，患者IL-6、CRP水平在輕度組、重度組及危重組中均呈先升后降的波動(dòng)性變化，且在創(chuàng)傷后3d達(dá)到最高值；但危重組患者IL-6、CRP水平的變化明顯高于輕度組及重度組；這可能與IL-6在創(chuàng)傷早期機(jī)體主動(dòng)免疫防御中的重要作用有關(guān)[5]，而IL-6還可在機(jī)體組織受損時(shí)介導(dǎo)肝細(xì)胞合成分泌CRP，從而使其水平升高[7]。我們還觀(guān)察到輕度組、重度組及危重組患者IL-6、CRP水平均于創(chuàng)傷后12d降至最低。分析認(rèn)為，胸部創(chuàng)傷患者組織受損后，

機(jī)體免疫反應(yīng)可隨時(shí)間變化發(fā)生雙向性改變，不僅可隨著機(jī)體免疫抑制作用升高而降低細(xì)胞主動(dòng)免疫，還可因機(jī)體大量釋放炎癥因子及介質(zhì)表現(xiàn)為過(guò)度炎癥防御反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體在創(chuàng)傷后其外周血炎癥因子水平呈波動(dòng)性變化，與嚴(yán)峻等人[8]的研究結(jié)果一致。

胸部創(chuàng)傷后，CRP可誘導(dǎo)IL-6等炎癥因子激活患者創(chuàng)傷部位周?chē)亩嗪税准?xì)胞，加速聚集至創(chuàng)傷部位，釋放炎性殺傷因子及黏附因子，加重患者創(chuàng)傷部位水腫，導(dǎo)致器官功能紊亂，發(fā)生半不可逆變化[9]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患者IL-6、CRP表達(dá)水平不同，死亡組患者IL-6、CRP表達(dá)水平明顯高于生存組患者，經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，IL-6、CRP無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合診斷均對(duì)胸部創(chuàng)傷患者預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以作為預(yù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)；但由于聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度均高于單項(xiàng)診斷，因此IL-6與CRP的聯(lián)合預(yù)測(cè)具有更高的臨床價(jià)值。這可能與患者炎性反應(yīng)強(qiáng)度相關(guān)，組織損傷后，若機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致炎癥因子及介質(zhì)過(guò)多釋放，造成炎癥失控，導(dǎo)致機(jī)體形成不良狀態(tài)，發(fā)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而影響預(yù)后[10]。

綜上所述，胸部外傷患者外周血IL-6、CRP水平明顯高于正常值，其水平與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且呈先升后降的波動(dòng)性變化，可作為預(yù)測(cè)胸部創(chuàng)傷患者預(yù)后指標(biāo)，而聯(lián)合診斷可進(jìn)一步提高其預(yù)測(cè)效果。