李會芳，劉金彪，侯永強

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外三科，河南 洛陽 471003)

乳腺Paget’s病即乳頭濕疹樣乳腺癌，是一種特殊類型的乳腺癌，較為少見，約占乳腺原發(fā)惡性腫瘤的1%～4.3%[1]，主要臨床表現(xiàn)為乳頭、乳暈復(fù)合體的濕疹樣改變，乳頭、乳暈部脫屑、糜爛、紅斑、瘙癢伴疼痛、破潰等表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生[2]，現(xiàn)將河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后以乳腺Paget’s病局部復(fù)發(fā)1例報告如下。

1 病例介紹

患者女，58歲，已絕經(jīng)，4 a前(2016年4月)患者因體檢發(fā)現(xiàn)右乳外上象限一1.5 cm×2.0 cm腫物入院，行右乳腫物細針穿刺活檢，病理示：右乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌。后全身麻醉下行“保留乳頭、乳暈乳房單純切除術(shù)”，術(shù)后石蠟病理回示：右乳腺導(dǎo)管癌，大部分區(qū)域為導(dǎo)管內(nèi)癌，灶性區(qū)域見有浸潤，另送切緣乳腺組織未見癌。免疫組化結(jié)果示：ER約40%(+)、PR(-)、C-erbB-2導(dǎo)管內(nèi)(3+)、Ki67 30%。術(shù)后并于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外三科行CEF(環(huán)磷酰胺0.8 g、表柔比星80 mg·m-2、5-氟尿嘧啶0.8 g)方案輔助化療6個療程；復(fù)查胸腹部CT、全身骨掃描均未見明顯異常影像學(xué)表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；化療結(jié)束后給予患者內(nèi)分泌治療，規(guī)律口服來曲唑(2.5 mg/次，1次/日，浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133109)。1 a余前(2019年6月)患者無意間發(fā)現(xiàn)右乳頭處有少量淡黃色液體滲出，脫屑，伴輕微瘙癢感，始未在意，未行診治；后上述癥狀反復(fù)發(fā)生并加重，至河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，疑似Paget’s病，行乳頭部脫落細胞學(xué)檢查(2019年9月)，結(jié)果示：鏡下見炎性細胞，鱗狀上皮細胞，另可見少量核增大的非典型細胞，考慮Paget’s病。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史及病理學(xué)檢查，診斷為：右乳腺癌術(shù)后，乳腺Paget’s病。

入院后查體：右胸壁可見長約9 cm手術(shù)瘢痕，切口愈合可，切口瘢痕組織顏色正常，無紅腫、破潰、滲出等表現(xiàn)；右側(cè)乳頭區(qū)可見輕微潰破、滲出，呈濕疹樣改變，無皮膚水腫及淺表靜脈的曲張，無橘皮樣改變，右側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。左側(cè)乳房未觸及明顯異常；左側(cè)腋窩未觸及明顯腫大的異常淋巴結(jié)；術(shù)前超聲及鉬靶等影像學(xué)檢查均示右側(cè)殘余乳房組織內(nèi)未見腫塊等異常表現(xiàn)；腋窩淋巴結(jié)術(shù)前超聲示右側(cè)腋窩可見數(shù)個淋巴結(jié)回聲，結(jié)構(gòu)尚可，其1較大淋巴結(jié)約1.0 cm×0.5 cm；同時左側(cè)乳房及腋窩亦未見明顯異常影像學(xué)征象。查患者心肺功能無異常，于2019年9月20日全身麻醉下行“包括乳頭乳暈在內(nèi)右側(cè)乳房剩余組織切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”，術(shù)中病理示：右乳乳腺Paget’s病，乳頭皮膚下方見導(dǎo)管內(nèi)癌，所送前哨淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后石蠟病理示：右乳乳腺Paget’s病，乳頭皮膚下方見導(dǎo)管內(nèi)癌，基底切緣凈，前哨淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(圖1、2)。CK高(+)、CK7(+)、Vim(-)、s-100(-)、CEA(個別+)、Ki67 20%(+)、CK5/6(-)、P63(-)、Calponin(-)。術(shù)后10 d患者恢復(fù)良好出院，并繼續(xù)行內(nèi)分泌治療，術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

蘇木精及伊紅染色后鏡下乳頭區(qū)域表皮下部可見 Paget’s 細胞，圓形或卵圓形，胞漿豐富，核周有空泡。

蘇木精及伊紅染色后鏡下乳暈區(qū)域表皮下部可見 Paget’s 細胞，圓形或卵圓形，胞漿豐富，核周有空泡。

2 討論

乳腺Paget’s病在絕經(jīng)后的女性中發(fā)病率更高，且常伴發(fā)乳腺原位或浸潤性腫瘤，少數(shù)可僅表現(xiàn)為乳房局部皮膚色素沉著，較易誤診為濕疹等乳房局部的良性病變，而貽誤治療[3-4]。超聲及鉬靶X線等是乳腺癌最常用的影像學(xué)檢查手段，但對乳腺Paget’s病的診斷，其敏感性存在一定程度的缺陷，而MRI對診斷Paget’s病相對較敏感，但其并不是臨床工作中檢查乳腺疾病常用的措施，因此主要依靠其臨床表現(xiàn)診斷乳腺Paget’s病，通過病理檢查證實[5]。目前Paget’s病發(fā)病機制主要有兩種理論[6]：(1)表皮理論，Paget’s細胞起源于乳腺內(nèi)部的乳腺癌細胞，由腫瘤細胞沿乳腺導(dǎo)管遷延至乳頭區(qū)域；(2)轉(zhuǎn)化理論，Paget’s細胞源于惡變的角質(zhì)細胞、變性的黑色素細胞，或頂泌汗腺細胞，與乳腺內(nèi)部腫物無關(guān)，是一種特殊的原位癌。

乳腺癌術(shù)后臨床常見復(fù)發(fā)方式為與原發(fā)腫瘤性質(zhì)相同的新發(fā)腫物，復(fù)發(fā)率約為20%～30%[7]，以乳腺Paget’s病為乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的首發(fā)癥狀者較為罕見，同時乳腺癌術(shù)后Paget’s病的復(fù)發(fā)部位亦可發(fā)生于手術(shù)切口瘢痕及胸壁[8-9]。乳腺Paget’s病患者常較多伴有浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌，約為67%～100%，其中約60%的Paget’s病位于乳頭、乳暈復(fù)合區(qū)域下方[1,10-11]。目前乳腺Paget’s病的首選治療為外科手術(shù)治療，但對于乳腺癌術(shù)后以Paget’s病局部復(fù)發(fā)的治療措施尚無明確規(guī)范的治療方案。有學(xué)者[12]報道了861例行保留乳頭、乳暈的乳房切除術(shù)患者，有7(0.8%)例術(shù)后出現(xiàn)乳頭、乳暈復(fù)合體區(qū)域 Paget’s 病局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為12～49個月不等，其原發(fā)腫瘤的病理類型為侵襲性導(dǎo)管癌和乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變。后行乳頭、乳暈復(fù)合體在內(nèi)的病灶整體切除術(shù)后隨訪20～78個月，無再復(fù)發(fā)者。同時Paget’s病也可行輔助性治療：臨床常根據(jù)其是否伴發(fā)乳房腫塊、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否使用放射治療；若伴有浸潤性癌可按浸潤性癌給予相應(yīng)化療方案治療；乳腺Paget’s病的ER、PR多為陰性，Her-2過表達率相對較高，曲妥珠單抗注射液對Her-2高表達者有一定效果[13-14]。

本例患者在保留乳頭、乳暈、乳房切除術(shù)后38個月以乳頭、乳暈區(qū)域Paget’s病局部復(fù)發(fā)為表現(xiàn)，乳頭部出現(xiàn)典型的滲液、脫屑伴瘙癢的濕疹樣改變，行脫落細胞學(xué)檢查確診后，治療上結(jié)合患者乳腺導(dǎo)管癌病史及其乳腺Paget’s病的臨床癥狀、影像學(xué)和病理檢查結(jié)果以及淋巴結(jié)受累情況，以乳房全切伴或不伴腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)為其目前最佳治療措施，同時前哨淋巴結(jié)的活檢對其手術(shù)方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義[1,12]?；颊咔吧诹馨徒Y(jié)術(shù)中快速病理檢查示：未見轉(zhuǎn)移癌，即給予“包括乳頭、乳暈在內(nèi)右側(cè)乳房剩余組織單純切除術(shù)”?；颊咝g(shù)后常規(guī)病理提示右乳乳腺Paget’s病伴有乳頭皮膚下方導(dǎo)管內(nèi)癌，可能為此次Paget’s病伴發(fā)的原位癌，因其發(fā)生率為67%～100%[1,10-11]，但結(jié)合患者乳腺癌病史亦不排除其可能為原發(fā)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的殘留或復(fù)發(fā)。術(shù)后考慮患者術(shù)前超聲及鉬靶均未見明顯腫塊，且患者未伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故未給予放射治療。但結(jié)合本例患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌病史及兩次術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)后繼續(xù)給予內(nèi)分泌治療。

Paget’s病伴有乳腺癌的患者預(yù)后與其伴發(fā)的乳腺癌類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)[15-17]；乳腺浸潤性導(dǎo)管癌伴Paget’s病較單純浸潤性導(dǎo)管癌的患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更大[18]，同時未伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 a生存率達到75%～95%，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 a生存率達20%～25%[1,17]。因乳腺Paget’s病是一種臨床上較為罕見的疾病，確診主要依據(jù)病理診斷，乳腺癌術(shù)后以Paget’s病局部復(fù)發(fā)的發(fā)病率較低，較易誤診，要盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并給予患者有效的個體化治療，以改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。