王玲玲

(濟(jì)源市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 濟(jì)源 459000)

膽道感染是臨床多發(fā)病，多由于膽道內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石所致，若未及時干預(yù)，易誘發(fā)胰腺炎甚至膿毒血癥，威脅患者的生命健康?？股厥侵委煾腥镜谋匾幬?，但不同地區(qū)、不同時期感染致病菌群存在一定差異。在近年來有關(guān)膽道感染患者的主要病原菌分布及耐藥性變遷的研究中指出，大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌等對左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率有上升趨勢，肺炎克雷伯菌對哌拉西林及哌拉西林他唑巴坦耐藥率也有所上升[1]。主要病原菌的耐藥性存在變化，這可能與臨床抗生素的廣泛使用或不規(guī)則使用有關(guān)，也表明既往經(jīng)驗(yàn)用藥可能已不適用于臨床。若抗生素使用不當(dāng)則會影響治療效果，進(jìn)一步加重病原菌的耐藥性。本研究對細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年3月濟(jì)源市人民醫(yī)院收治的246例膽結(jié)石合并膽道感染患者。其中，男135例，女111例；年齡27～54歲，平均(40.59±6.26)歲；住院時間6～13 d，平均(9.42±1.54)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《外科學(xué)》中膽結(jié)石合并膽道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)經(jīng)胰膽管造影檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為膽結(jié)石合并膽道感染；(3)合并黃疸、上腹痛、發(fā)熱體征；(4)合并突發(fā)右上腹陣發(fā)性疼痛；(5)術(shù)前B超檢查顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石；(6)心肺功能良好，無其他膽道系統(tǒng)疾??；(7)膽汁病原菌培養(yǎng)顯示細(xì)菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤；(2)入組前7 d經(jīng)消炎類藥物、抗生素治療。

1.2 檢測方法(1)在行胰膽管造影術(shù)、注射對比劑前，以無菌注射器抽取膽汁10 mL，注入無菌試管保存，于2 h內(nèi)送檢。以全自動微生物分析儀分離致病菌株，記錄結(jié)果。以K-B紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株均購自中國藥品生物制品鑒定所。(2)收集患者臨床資料，包括性別、年齡、居住地、肝炎病史、膽道手術(shù)史情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析通過SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果246例膽結(jié)石合并膽道感染患者共培養(yǎng)病原菌257株，其中革蘭陰性菌177株(68.87%)，革蘭陽性菌55株(21.40%)，真菌25株(9.73%)。革蘭陰性菌包括大腸埃希菌(35.41%)、肺炎克雷伯菌(13.23%)、陰溝腸桿菌(7.00%)。革蘭陽性菌包括糞腸球菌(13.62%)、屎腸球菌(6.61%)。真菌為白假絲酵母菌(9.73%)。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性大腸埃希菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢西林均不耐藥，對氨芐西林、磺胺甲口惡唑/甲氧芐啶的耐藥率分別為82.42%、62.64%；肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率較低，為8.82%；陰溝腸桿菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南均不耐藥，對頭孢唑林的耐藥率最高，為83.33%。見表2。

表1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(n，%)

表2 主要革蘭陰性菌(n，%)

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性糞腸球菌對萬古霉素不耐藥，對鏈霉素的耐藥率較低，為2.86%，對克林霉素的耐藥率為82.86%；屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、慶大霉素均不耐藥，對頭孢唑林、磺胺甲口惡唑/甲氧芐啶的耐藥率較高。見表3。

2.4 革蘭陰性菌及革蘭陽性菌分布特點(diǎn)革蘭陰性菌患者與革蘭陰性菌患者性別、年齡、居住地、肝炎病史、膽道手術(shù)史等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 主要革蘭陽性菌(n，%)

表4 革蘭陰性菌及革蘭陽性菌分布特點(diǎn)[n(%)]

3 討論

膽道感染與膽結(jié)石的關(guān)系密切，二者可相互影響。膽道感染后可引起膽結(jié)石，造成膽汁淤積、膽道梗阻，膽囊內(nèi)壓力升高，進(jìn)展為膽囊炎癥[3]。一般情況下，膽汁中不會有細(xì)菌繁殖，但出現(xiàn)結(jié)石或炎癥后膽道阻塞，膽汁難以排出，腸道細(xì)菌入侵膽道系統(tǒng)，導(dǎo)致出現(xiàn)感染[4]。為避免感染進(jìn)一步加重，分析病原菌構(gòu)成并合理給予抗生素十分必要。

在本研究中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為68.87%、21.40%、9.73%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主，革蘭陽性菌以糞腸球菌、屎腸球菌為主，與徐紅云等[5]研究結(jié)果一致。本研究中病原菌主要為腸道菌群，表明膽結(jié)石合并膽道感染的致病原因主要為腸道菌群逆行感染。臨床醫(yī)生可通過針對性干預(yù)預(yù)防腸道菌群感染，以降低膽道感染發(fā)生率。不同地區(qū)、不同年齡的相同疾病患者感染后病原菌分布均可能存在差異。殷紅蓮等[6]對膽道感染患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌占60.18%，革蘭陽性菌占38.05%。張健等[7]研究指出，膽道感染中革蘭陰性菌占71.8%，革蘭陽性菌占28.2%。這與本研究結(jié)果不同，進(jìn)一步證實(shí)不同地區(qū)膽道感染的主要病原菌分布不同。

選擇病原菌敏感的抗生素對增強(qiáng)抗感染效果有積極意義[8]。本研究中大腸埃希菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢西林的耐藥性較低，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性較低，陰溝腸桿菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南的耐藥性較低。這提示亞胺培南可被作為針對革蘭陰性菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素耐藥性較低，提示萬古霉素可被作為針對主要革蘭陽性菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。主要病原菌對內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥性較低，對一代和二代頭孢類藥物的耐藥性較高，這可能與既往一代和二代頭孢類藥物使用廣泛有關(guān)。另外，分析革蘭陰性菌及革蘭陽性菌分布特點(diǎn)，革蘭陰性菌患者與革蘭陰性菌患者性別、年齡、居住地、肝炎病史、膽道手術(shù)史等情況比較無明顯差異，關(guān)于膽結(jié)石合并膽道感染影響因素可作為下一步研究方向。

細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌構(gòu)成，藥敏試驗(yàn)有助于分析主要病原菌耐藥性，可指導(dǎo)臨床合理用藥，亞胺培南、萬古霉素可作為膽結(jié)石合并膽道感染經(jīng)驗(yàn)用藥。