楊建嬌，郭亞星

[河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū) 重癥醫(yī)學(xué)科(外科)，河南 洛陽 471000]

重癥顱腦損傷多由于直接或間接暴力導(dǎo)致顱腦組織損傷，預(yù)后較差，臨床上以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為治療原則，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，會影響神經(jīng)功能恢復(fù)，是導(dǎo)致患者致殘致死率較高的主要原因[1]。顱內(nèi)感染發(fā)生率約為重癥顱腦損傷患者的10.5%，且感染因素復(fù)雜，臨床治療以抗生素為主。萬古霉素及碳青霉烯類抗生素臨床應(yīng)用廣泛，抗菌譜廣，敏感性高，抗菌活性強(qiáng)，是臨床上常用的高效抗生素。靜脈滴注是臨床上常用的給藥途徑，但難以快速穿透血腦屏障，腦組織藥物濃度有限，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，總體效果難以令人滿意。鞘內(nèi)注射可提高抗生素應(yīng)用效率，實(shí)際效果及安全性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究分析萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合碳青霉烯類抗生素治療重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2017年10月至2019年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)治療的重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者80例，按照術(shù)后治療方案分為兩組。其中接受萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合碳青霉烯類抗生素的43例患者為觀察組，接受萬古霉素靜脈滴注聯(lián)合碳青霉烯類抗生素的37例患者為對照組。對照組男25例，女12例；年齡38～63歲，平均(50.53±5.82)歲；術(shù)后2～8 d，平均(4.89±1.25)d。觀察組男29例，女14例；年齡37～65歲，平均(51.34±5.93)歲；術(shù)后2～9 d，平均(5.22±1.31)d。兩組患者一般資料(性別、年齡、術(shù)后時間)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為顱內(nèi)感染；②有重癥顱腦損傷手術(shù)史；③細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；④腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×109·L-1。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)；②本研究藥物禁忌；③肝、腎功能異常；④合并男性炎癥性疾??；⑤入組前服用對本研究有影響藥物。

1.2 方法

1.2.1治療方法 (1)對照組接受萬古霉素(華北制藥華勝有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022295)靜脈滴注，每次2 g，每日3次；美羅培南(深圳市海濱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067906)靜脈滴注，每次1 g，每日2次。(2)觀察組接受腰大池穿刺引流，置管后推注萬古霉素20 mg，生理鹽水清洗導(dǎo)管后推注美羅培南20 mg，每日2次。兩組均治療2周。

1.2.2療效評估標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：感染癥狀消失，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。好轉(zhuǎn)：細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、腦脊液檢查、臨床癥狀或體征有1項(xiàng)恢復(fù)正常。無效：治療3 d病情未見好轉(zhuǎn)?？傆行槿?、好轉(zhuǎn)之和。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)治療效果。(2)病情改善情況：癥狀改善時間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時間、痊愈時間。(3)比較兩組治療前后腦脊液炎癥因子：包括白細(xì)胞介素-6(interleukin，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，試劑盒購自河南華美生物工程有限公司。(4)統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)、后遺癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組痊愈25例、好轉(zhuǎn)17例、無效1例；對照組痊愈12例、好轉(zhuǎn)17例、無效8例。觀察組患者總有效率為97.67%(42/43)，高于對照組[78.38%(29/37)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.610，P=0.018)。

2.2 病情改善情況觀察組患者癥狀改善時間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時間、痊愈時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者病情改善情況相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 炎癥因子水平治療后兩組患者腦脊液IL-6、CRP和TNF-α水平均有所降低，觀察組患者腦脊液IL-6、CRP和TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組出現(xiàn)放射性疼痛1例、下肢感覺異常1例；對照組出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度上升2例、真菌性口腔炎3例、腹瀉4例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%(2/43)，低于對照組[24.32%(9/37)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.490，P=0.011)。

2.5 后遺癥發(fā)生率觀察組治療后出現(xiàn)癲癇1例、腦神經(jīng)麻痹2例；對照組出現(xiàn)癲癇4例、腦神經(jīng)麻痹4例、癡呆1例。觀察組后遺癥發(fā)生率為6.98%(3/43)，低于對照組的24.32%(9/37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.694，P=0.030)。

3 討論

重癥顱內(nèi)感染多伴有顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓升高等癥狀，需行開顱手術(shù)治療，但長時間手術(shù)導(dǎo)致顱內(nèi)組織長時間暴露，且手術(shù)會造成血腦屏障損傷，影響機(jī)體免疫功能，術(shù)后易出現(xiàn)顱內(nèi)感染?？股厥穷A(yù)防及治療顱內(nèi)感染的必要藥物，其中萬古霉素為糖肽類抗生素，可有效抑制表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等多種細(xì)菌，抗菌譜廣，敏感度高，且能有效滲入腦脊液，治療效果得到臨床認(rèn)可[2]。美羅培南是常用碳青霉烯類抗生素藥物，可快速穿透細(xì)菌細(xì)胞壁，對革蘭陰性菌敏感度較高，且交叉耐藥性低，可與其他抗生素聯(lián)合使用[3]。但顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在溝回褶皺、腦池等特殊解剖結(jié)構(gòu)，有助于細(xì)菌積存，若顱內(nèi)血藥濃度未達(dá)到一定程度，則難以有效抑制顱內(nèi)感染，甚至造成病情加重。

靜脈滴注是臨床常見給藥方式，但難以通過血腦屏障，在腦脊液中達(dá)到有效血藥濃度。腦脊液的作用在于為大腦提供營養(yǎng)，但顱內(nèi)發(fā)生感染后，炎癥遞質(zhì)及趨化因子可產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)并擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。通過腰大池穿刺引流可釋放腦脊液，有助于減少炎癥遞質(zhì)，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦組織水腫[4]。同時，鞘內(nèi)給藥能通過蛛網(wǎng)膜下腔直接到達(dá)感染病灶，無需穿透血腦屏障，給藥直接，有助于快速提高血藥濃度，從而控制細(xì)菌感染[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率高于對照組，癥狀改善時間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時間、痊愈時間短于對照組，表明萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合碳青霉烯類抗生素可提高重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染治療效果，促進(jìn)臨床癥狀改善，縮短痊愈時間。治療后兩組腦脊液IL-6、CRP、TNF-α水平均有所降低，且觀察組低于對照組，提示鞘內(nèi)注射萬古霉素聯(lián)合碳青霉烯類抗生素可有效抑制炎癥反應(yīng)。靜脈滴注所需劑量較大，會造成肝、腎功能異常，導(dǎo)致真菌性口腔炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶異常等不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)明顯。鞘內(nèi)給藥所需劑量較少，且給藥方式直接，藥物直達(dá)病灶，對肝、腎功能影響較小，不良反應(yīng)較少[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率和后遺癥發(fā)生率低于對照組，提示萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合碳青霉烯類抗生素安全性高。

綜上可知，萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合碳青霉烯類抗生素治療重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者效果確切，可促進(jìn)患者臨床癥狀改善，縮短痊愈時間，抑制炎癥反應(yīng)，降低后遺癥發(fā)生率，且安全性高。