賈先鋒

(商丘市第四人民醫(yī)院 外科，河南 商丘 476100)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種發(fā)病率較高的肝膽科疾病，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)右上腹隱痛、絞痛、高熱、黃疸等癥狀，且疾病容易反復(fù)發(fā)作，如不及時治療，會造成完全性梗阻、膿毒癥休克等嚴重并發(fā)癥，影響患者生命安全[1]。臨床上多通過手術(shù)清除結(jié)石從而達到治療目的。以往的開腹手術(shù)雖可有效取出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，但其切口較大，容易發(fā)生感染、膽漏等并發(fā)癥，且患者術(shù)后恢復(fù)較慢，影響預(yù)后[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人們對微創(chuàng)要求的提高，腹腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟、恢復(fù)快的優(yōu)勢越來越廣泛地應(yīng)用于膽結(jié)石治療中[4]。本研究選取商丘市第四人民醫(yī)院收治的70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，進一步探究腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年7月商丘市第四人民醫(yī)院收治的70例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各35例。對照組男15例，女20例；年齡32～68歲，平均(47.50±5.77)歲；病程3～30個月，平均(14.20±3.60)個月；其中合并急性化膿性膽管炎8例，合并慢性膽囊炎27例。研究組男13例，女22例；年齡34～67歲，平均(47.75±5.34)歲；病程3～27個月，平均(13.56±3.47)個月；其中合并急性化膿性膽管炎9例，合并慢性膽囊炎26例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①由CT及B超確診為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石；②膽總管直徑≥0.8 cm；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①存在上腹部手術(shù)史或膽道手術(shù)史；②手術(shù)禁忌證；③自身免疫系統(tǒng)疾??；④嚴重心、肝、腎功能障礙；⑤血液系統(tǒng)疾?。虎奕焉锲诨虿溉槠?；⑦依從性差；⑧精神障礙。

1.3 方法

1.3.1術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前均禁食、禁飲，并進行灌腸，插尿管等常規(guī)準備。

1.3.2對照組 接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)：患者取平臥位，全身麻醉后，于右肋緣做6～20 cm的斜向切口，打開腹部后，仔細探查患者的膽囊、膽管結(jié)石情況，解剖患者膽囊三角區(qū)，分離膽囊，縱向?qū)⒛懣偣芮氨谇虚_后，用取石鉗夾取結(jié)石，取出結(jié)石后用生理鹽水沖洗膽總管，留置引流管后縫合切口。

1.3.3研究組 接受腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道探查術(shù)：患者取平臥位，全身麻醉后，做主操作孔于劍突下1 cm處，做觀察孔于臍下1 cm 處，做2個輔助操作孔分別于肋緣下右腋前線、右鎖骨中線。建立二氧化碳人工氣腹。置入腹腔鏡后，仔細探查患者的膽囊三角、膽囊、膽總管解剖形態(tài)和病灶情況，解剖膽囊三角區(qū)，游離、夾閉膽囊動脈，切開膽囊管上下1 cm處，鉗出結(jié)石，清理完畢后，再探查膽總管，取出結(jié)石，無殘留后留置引流管，將切口關(guān)閉。

1.4 評價指標(1)比較兩組患者術(shù)中失血量、切口長度及手術(shù)時長。(2)比較兩組術(shù)后下床活動、排氣、進食恢復(fù)及住院時間。(3)術(shù)后1 d，腹部平片復(fù)查，比較兩組結(jié)石清除情況。(4)比較兩組術(shù)后1個月的并發(fā)癥情況，包括切口感染、膽漏、膽汁性腹膜炎情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標研究組的術(shù)中失血量少于對照組，切開長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況研究組下床活動時間、恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)進食時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 結(jié)石清除觀察組術(shù)后清除結(jié)石34例，清除率為97.14%，對照組術(shù)后清除結(jié)石32例，清除率為91.43%；觀察組結(jié)石清除率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.265，P=0.607)。

2.4 并發(fā)癥研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石的病因較多，與肥胖、高脂肪飲食、高脂血癥、女性激素、糖尿病等因素密切相關(guān)[5]。該疾病會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹部脹滿、腹部壓痛、噯氣癥狀，易并發(fā)急性膽囊炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[6]。近年來，隨著生活水平的提高以及不良飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升。臨床多通過開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，該術(shù)式通過切開膽總管取出結(jié)石，具有視野清晰的優(yōu)勢，但因切口較長，對患者的傷害較大，且容易引發(fā)切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時間較長，不利于預(yù)后[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來越多地用于膽道探查、膽囊切除術(shù)中。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量少于對照組，切開長度、下床活動、恢復(fù)排氣、進食以及住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組；研究組結(jié)石清除率略高于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的療效較好，可有效減少住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術(shù)后康復(fù)。分析原因在于腹腔鏡手術(shù)的切口較小，在探查膽道時無須開腹作大切口，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的傷害，有利于降低切口感染的發(fā)生，促進患者康復(fù)，進而減少住院時間，減輕患者的住院花費。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，安全性較高，其對患者的膽道內(nèi)環(huán)境影響較小，且對胃腸刺激輕，可有效減少膽汁性腹膜炎、胃腸功能紊亂的發(fā)生，有利于促進患者康復(fù)[8]。雖然腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢較多，但其對操作者的要求較高，在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石時仍需注意以下幾點：(1)切開膽總管時，切開長度以便于鉗取結(jié)石為宜，盡可能地減少切口長度，減少不必要的損傷；(2)分離膽囊前可適當牽引膽囊以便確保術(shù)野清晰[9]；(3)清理結(jié)石時可適當輕按膽管外壁，以便清除、取出結(jié)石；(4)手術(shù)操作過程中盡量保持動作輕柔，避免因操作刺激十二指腸乳頭，引發(fā)穿孔等并發(fā)癥。且雖然腹腔鏡手術(shù)具有較好的療效，但因其設(shè)備較為昂貴，對術(shù)者的操作要求較高，具有較長的學(xué)習(xí)曲線，應(yīng)在治療中充分考慮患者及醫(yī)生的因素，進一步提升臨床治療效果[10]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果較好，可有效促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。