徐慧玲，張予青，李一帆

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

危重癥是臨床緊急、難治病癥，多是由于嚴重創(chuàng)傷、感染、手術等造成的器官衰竭，身體耗能增加，且由于吞咽功能、意識認知障礙等因素導致進食困難甚至無法進食，進而造成營養(yǎng)狀況惡化，影響康復[1]，臨床上應在常規(guī)治療基礎上給予腸內營養(yǎng)支持，補充能量。腸內營養(yǎng)支持治療在腸道應激反應中可發(fā)揮重要作用，臨床應用廣泛[2]。強化營養(yǎng)支持治療可避免蛋白質過度消耗引起的營養(yǎng)不良，維持機體重要器官功能，并促進腸道蠕動，維持其完整穩(wěn)定性，避免腸道移位發(fā)生感染、電解質紊亂等[3]。本研究旨在探討危重癥患者接受工業(yè)化腸內營養(yǎng)制劑與自制勻漿膳在早期腸內營養(yǎng)支持治療的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2018年4月至2019年4月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的危重癥患者71例，按照治療方法分為對照組和觀察組，對照組34例接受自制勻漿膳營養(yǎng)治療，觀察組37例接受工業(yè)化腸內營養(yǎng)制劑營養(yǎng)治療。對照組男17例，女17例；年齡38～89歲，平均(64.52±10.95)歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)6～14分，平均(10.21±1.78)分；原發(fā)疾病為心腦血管疾病15例、胰腺炎4例、呼吸器官衰竭10例、顱腦外傷5例。觀察組男19例，女18例；年齡39～89歲，平均(67.14±10.78)歲；GCS評分6～15分，平均(10.54±1.94)分；原發(fā)疾病為心腦血管疾病16例、胰腺炎3例、呼吸器官衰竭13例、顱腦外傷5例。兩組患者基線資料(性別、年齡、GCS、原發(fā)疾病)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①出現(xiàn)器官衰竭癥狀，且體溫、呼吸、脈搏等基本生命體征異常；②行胃管置管。(2)排除標準：臨床資料不完整。

1.2 治療方法兩組患者均進行積極治療原發(fā)病，糾正酸堿、水、電解質平衡，控制感染。觀察組接受工業(yè)化腸內營養(yǎng)制劑(西安力邦臨床營養(yǎng)股份有限公司生產的纖維全營粉和乳清蛋白粉)，主要成分為麥芽糊精、植物油、乳清蛋白水解物、礦物質、維生素、微量元素等。對照組接受自制勻漿膳，主要成分為肉泥、雞蛋、牛奶、鮮果汁等，保證2種營養(yǎng)液熱量和蛋白質供給相當?；颊呓?4～48 h后采用腸內營養(yǎng)泵持續(xù)性泵入，初始速度為30 mL·h-1，然后增量至50 mL·h-1，共500 mL，必要時給予胃動力藥，3～4 d后增量至1 000～1 500 mL，最大泵入速度為80～100 mL·h-1。每4～6 h監(jiān)測胃殘余量，并沖洗胃腔，結束后用溫開水沖洗鼻飼管，固定于面頰或鼻部。

1.3 觀察指標(1)營養(yǎng)狀況評估：治療后1、14 d抽取靜脈血3 mL，采用雙縮脲法測定血清總蛋白(total protein，TP)、血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)評價兩組營養(yǎng)狀況。(2)治療1、14 d后兩組淋巴細胞總數(shù)(total lymphocyte cells，TLC)、白細胞總數(shù)(white blood cells，WBC)。(3)兩組內環(huán)境變化(血糖、水、電解質)。(4)兩組并發(fā)癥(腹瀉、便秘、吸入性肺炎、胃潴留、消化道出血)發(fā)生情況。

2 結果

2.1 營養(yǎng)狀況治療后1 d兩組患者TP、Hb、ALB、PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后14 d觀察組患者TP、Hb、ALB、PA水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組TLC、WBC比較治療后1 d兩組患者TLC及治療后1、14 d兩組患者WBC水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后14 d觀察組TLC水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TLC和WBC比較

2.3 兩組機體內環(huán)境變化比較觀察組發(fā)生水、電解質紊亂1例，對照組發(fā)生血糖紊亂3例，水、電解質紊亂5例。觀察組內環(huán)境紊亂發(fā)生率為2.70%(1/37)，低于對照組[23.53%(8/34)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組出現(xiàn)腹瀉1例、消化道出血1例；對照組出現(xiàn)腹瀉2例、便秘3例、吸入性肺炎2例、胃潴留1例、消化道出血1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(2/37)，低于對照組[26.47%(9/34)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

危重癥患者由于病情、治療，機體處于應激狀態(tài)，且患者進食困難，能量消耗明顯，代謝率升高，蛋白質分解增加50%，導致免疫功能下降，低蛋白血癥，能量供應不足，甚至出現(xiàn)多器官衰竭[4]。腸內營養(yǎng)支持是危重癥患者的重要治療措施，在維持患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時，還可以有效預防腸道黏膜萎縮和腸道菌群異位，預防因靜脈營養(yǎng)所導致的靜脈炎和肝腎損傷等并發(fā)癥[5]。

腸內營養(yǎng)支持常采用工業(yè)化營養(yǎng)制劑或自制勻漿膳進行營養(yǎng)治療。本研究所使用的工業(yè)化營養(yǎng)制劑是一種整蛋白的營養(yǎng)制劑，具有營養(yǎng)均衡，營養(yǎng)成分明確，滲透壓正常，對胃腸道刺激性較小，符合消化道生理功能，且吸收率高等特點[6]，同時能夠達到無菌要求，耐受性好，應用方便，不良反應少，且由于性狀均質，泵注時較為順暢。自制勻漿膳制作過程比較繁瑣，營養(yǎng)成分不均衡，衛(wèi)生難以保證，且其黏度較高，固體成分易于沉降，導致泵注時不順暢，消化吸收率低[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療1 d后兩組患者指標無明顯差異，這與干預時間較短有關；治療14 d后，工業(yè)化營養(yǎng)制劑組患者TP、Hb、ALB、PA營養(yǎng)指標均優(yōu)于自制勻漿膳組，差異有統(tǒng)計學意義，也進一步證實了工業(yè)化營養(yǎng)制劑的優(yōu)勢。工業(yè)化腸內營養(yǎng)制劑通過鼻胃管泵入，既可以保證足夠的能量和蛋白質攝入，又可以減少制作和泵入不暢的問題，可有效保證危重癥機體獲得較多蛋白質與能量，并糾正患者由于蛋白質分解過多引起的負氮平衡[8]。本研究結果還顯示，治療14 d后觀察組TLC水平均高于對照組，工業(yè)化營養(yǎng)制劑與正常生理狀態(tài)更加接近，能提供足夠營養(yǎng)因子，有助于腸道黏膜屏障結構及功能的恢復，阻止腸源性感染，提高淋巴細胞數(shù)量，從而提升免疫功能，避免腸道功能異常。另外，觀察組內環(huán)境紊亂發(fā)生率低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這與工業(yè)化營養(yǎng)制劑在制作過程中會增加膳食纖維有關，有助于促進腸道菌群的生長，維持腸道黏膜的完整性，預防感染等。工業(yè)化營養(yǎng)制劑可有效調節(jié)機體內環(huán)境，提高腸道自主調節(jié)功能，減少內環(huán)境變化，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，工業(yè)化腸內營養(yǎng)制劑在危重癥患者早期腸內營養(yǎng)支持治療中優(yōu)于自制勻漿膳，能改善患者營養(yǎng)指標，提高淋巴細胞總數(shù)，減少內環(huán)境變化，降低并發(fā)癥發(fā)生率。