股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻男Ч鞍踩?/h1>
2021-04-08 04:58:22豆倩影黃立新
河南醫(yī)學(xué)研究 2021年6期 關(guān)鍵詞：功能
豆倩影，黃立新
(南陽市中心醫(yī)院 整形外科，河南 南陽 473000)
四肢燒傷為常見燒傷部位，會嚴(yán)重影響患者正常生活、工作。四肢嚴(yán)重?zé)齻缀喜⑸窠?jīng)血管外露、肌腱損傷等并發(fā)癥，需進(jìn)行皮瓣修復(fù)。四肢為人體主要功能性結(jié)構(gòu)，其組織學(xué)特點與功能要求皮瓣具有高度適應(yīng)性，因此手術(shù)需選擇合適的皮瓣。股前外側(cè)穿支皮瓣血管蒂長，口徑粗大，并可攜帶皮神經(jīng)，有利于重建感覺功能。本研究探討股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)在四肢嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熤械呐R床效果。
1 資料及方法
1.1 一般資料對2017年2月至2019年8月南陽市中心醫(yī)院治療的60例四肢嚴(yán)重?zé)齻颊吲R床資料進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法分為對照組和觀察組。觀察組33例接受股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)，對照組27例接受任意皮瓣修復(fù)手術(shù)。觀察組男19例，女14例；年齡14～67歲，平均(40.36±11.58)歲；Ⅲ度燒傷18例，Ⅳ度燒傷15例；火焰燒傷17例，電燒傷11例，化學(xué)燒傷4例，熱壓傷1例；燒傷部位為手部14例、足部7例、小腿6例、大腿4例、膝部2例。對照組男15例，女12例；年齡15～65歲，平均(39.41±10.87)歲；Ⅲ度燒傷16例，Ⅳ度燒傷11例；火焰燒傷14例，電燒傷9例，化學(xué)燒傷3例，熱壓傷1例；燒傷部位為手部12例、足部6例、小腿5例、大腿3例、膝部1例。兩組患者基線資料(性別、年齡、燒傷程度、燒傷類型、燒傷部位)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
1.2 方法
1.2.1手術(shù)方法 (1)觀察組接受股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)：對上肢燒傷患者實施氣管插管全身麻醉，對下肢燒傷患者實施連續(xù)硬膜外麻醉。徹底切除焦痂及壞死組織，反復(fù)沖洗并消毒，顯微鏡下解剖血管，受區(qū)血管選擇鄰近創(chuàng)面的尺、橈、脛后、足背動脈、靜脈。股前外側(cè)第一穿支血管為皮瓣中上1/3中心點，根據(jù)受區(qū)缺損創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面直徑大1 cm。切開皮瓣外緣，暴露并游離第一、第二穿支血管蒂，血管蒂旁開1 cm切開闊筋膜，分離股外側(cè)肌、股直肌間隙，查找旋股外側(cè)動脈降支。由血管蒂近端、遠(yuǎn)端同時向股直肌深部游離，保護(hù)主干，結(jié)扎并切斷沿途分支。向血管近端游離，獲取足夠血管蒂長度、外徑。切開皮瓣上緣、下緣、外緣，闊筋膜淺面游離出整塊皮瓣，適當(dāng)修薄皮瓣。結(jié)扎并切斷皮瓣血管蒂，取下皮瓣。用皮瓣覆蓋受區(qū)，邊緣位置縫合數(shù)針固定。適當(dāng)調(diào)整皮瓣血管蒂位置，切斷受區(qū)血管，顯微吻合血管，靜脈對靜脈，動脈對動脈。若受區(qū)存在皮神經(jīng)，可與股外側(cè)皮神經(jīng)吻合。檢查皮瓣血液循環(huán)，縫合皮膚邊緣。(2)對照組接受任意皮瓣修復(fù)手術(shù)：患者手、腕部創(chuàng)面選擇旋髂淺動脈、腹壁淺動脈皮瓣，前臂創(chuàng)面選擇胸臍動脈皮瓣，上臂、肘部深度創(chuàng)面選擇背闊肌島狀肌皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣；足、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面選擇腓動脈穿支血管蒂皮瓣、足背動脈皮瓣；小腿、膝關(guān)節(jié)深度創(chuàng)面選擇腓腸肌皮瓣、隱動脈皮瓣；股創(chuàng)面選擇鄰位肌皮瓣。
1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：全部移植皮瓣成活，燒傷部位外觀及患肢功能基本正常，不影響工作、生活。有效：大部分移植皮瓣成活，燒傷部位外觀及患肢功能明顯改善，工作、生活受到輕微影響。無效：未達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn)。將顯效、有效計入總有效。
1.2.3觀察指標(biāo) (1)對比兩組臨床療效。(2)對比兩組受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常情況。(3)對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(4)采用南陽市中心醫(yī)院自行設(shè)計的《四肢嚴(yán)重?zé)齻颊咝迯?fù)滿意度調(diào)查問卷》從燒傷癥狀改善、患肢功能恢復(fù)、燒傷部位修復(fù)、遺留瘢痕等方面對兩組修復(fù)滿意度進(jìn)行評估，最高分100分，分為非常滿意(≥91分)、滿意(85～90分)、基本滿意(61～84分)、不滿意(<61分)，將非常滿意、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比計入修復(fù)滿意度。
1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]
2.2 受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況觀察組受損關(guān)節(jié)45個，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常41個，恢復(fù)正常率為91.11%(41/45)；對照組受損關(guān)節(jié)38個，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常28個，恢復(fù)正常率為73.68%(28/38)。觀察組受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.462，P=0.035)。
2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%(1/33)，對照組術(shù)后發(fā)生感染3例、受區(qū)皮瓣愈合不良2例、受區(qū)皮瓣靜脈回流1例、創(chuàng)口瘢痕增生1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%(7/27)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.901，P=0.027)。
2.4 修復(fù)滿意度觀察組修復(fù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組修復(fù)滿意度比較[n(%)]
3 討論
嚴(yán)重?zé)齻麜p毀表皮、真皮及皮膚附件甚至肌肉、骨骼等，創(chuàng)面修復(fù)依賴于皮瓣修復(fù)或手術(shù)植皮。隨著皮瓣移植技術(shù)提高，恢復(fù)肢體外形及功能成為皮瓣修復(fù)的重要目標(biāo)。皮瓣修復(fù)具有以下優(yōu)點：(1)取材方便，能及時手術(shù)，避免延遲手術(shù)引起感染；(2)血運(yùn)豐富，移植成活率高；(3)取材方式及部位靈活，局部或游離、順行或逆行、島狀或半島狀均可，手術(shù)入路、受區(qū)、供區(qū)選擇小，手術(shù)適配性高[1-2]。但四肢嚴(yán)重?zé)齻颊叨嗪喜⒂屑‰?、筋膜、關(guān)節(jié)損傷，手術(shù)操作困難度高。常規(guī)任意皮瓣可能存在血管蒂偏短、皮瓣血液供應(yīng)不足、缺乏神經(jīng)等問題，不利于皮瓣成活或術(shù)后功能受影響。股前外側(cè)穿支皮瓣有以下優(yōu)勢：(1)供區(qū)位置較隱蔽，切取皮瓣后對供區(qū)外形、生理功能影響較??；(2)皮瓣選擇范圍大，血液運(yùn)行可靠，可靈活選擇受區(qū)；(3)皮瓣血液供應(yīng)豐富，愈合及抗感染能力強(qiáng)，有利于創(chuàng)口Ⅰ期愈合；(4)血管解剖方法變動小，血管蒂長，口徑粗，有利于吻合，血管吻合后通暢度高；(5)股前外側(cè)穿支皮瓣攜帶皮神經(jīng)，可與受區(qū)皮神經(jīng)充分吻合，有利于感覺功能重建[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，游離股前外側(cè)穿支皮瓣應(yīng)用于手或足部軟組織缺損修復(fù)，皮瓣存活后療效滿意，安全可靠[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻颊?，可提高治療效果。本研究還顯示，觀察組受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻颊撸纱龠M(jìn)受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高，其原因在于股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可重新構(gòu)建缺損肌腱組織，獲取良好肌腱滑行能力，進(jìn)而促進(jìn)受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組修復(fù)滿意度高于對照組，提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)應(yīng)用于四肢嚴(yán)重?zé)齻颊撸商岣咝迯?fù)滿意度。此外股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)實施過程中應(yīng)注意以下事項：(1)剔除多余脂肪時應(yīng)保留穿支血管周圍少量疏松組織，以防損傷穿支血管蒂，同時斷蒂前皮瓣保留血管灌注，利于防止損傷淺筋膜內(nèi)分支，加快皮瓣供區(qū)閉合；(2)肌皮穿支分離時，最大限度降低對血管的刺激，以防損傷血管主干，同時固定深筋膜與皮膚[6-7]。
綜上所述，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻颊忒熜э@著，可促進(jìn)受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高修復(fù)滿意度，且安全性高。
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1 資料及方法
1.1 一般資料對2017年2月至2019年8月南陽市中心醫(yī)院治療的60例四肢嚴(yán)重?zé)齻颊吲R床資料進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法分為對照組和觀察組。觀察組33例接受股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)，對照組27例接受任意皮瓣修復(fù)手術(shù)。觀察組男19例，女14例；年齡14～67歲，平均(40.36±11.58)歲；Ⅲ度燒傷18例，Ⅳ度燒傷15例；火焰燒傷17例，電燒傷11例，化學(xué)燒傷4例，熱壓傷1例；燒傷部位為手部14例、足部7例、小腿6例、大腿4例、膝部2例。對照組男15例，女12例；年齡15～65歲，平均(39.41±10.87)歲；Ⅲ度燒傷16例，Ⅳ度燒傷11例；火焰燒傷14例，電燒傷9例，化學(xué)燒傷3例，熱壓傷1例；燒傷部位為手部12例、足部6例、小腿5例、大腿3例、膝部1例。兩組患者基線資料(性別、年齡、燒傷程度、燒傷類型、燒傷部位)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
1.2 方法
1.2.1手術(shù)方法 (1)觀察組接受股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)：對上肢燒傷患者實施氣管插管全身麻醉，對下肢燒傷患者實施連續(xù)硬膜外麻醉。徹底切除焦痂及壞死組織，反復(fù)沖洗并消毒，顯微鏡下解剖血管，受區(qū)血管選擇鄰近創(chuàng)面的尺、橈、脛后、足背動脈、靜脈。股前外側(cè)第一穿支血管為皮瓣中上1/3中心點，根據(jù)受區(qū)缺損創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面直徑大1 cm。切開皮瓣外緣，暴露并游離第一、第二穿支血管蒂，血管蒂旁開1 cm切開闊筋膜，分離股外側(cè)肌、股直肌間隙，查找旋股外側(cè)動脈降支。由血管蒂近端、遠(yuǎn)端同時向股直肌深部游離，保護(hù)主干，結(jié)扎并切斷沿途分支。向血管近端游離，獲取足夠血管蒂長度、外徑。切開皮瓣上緣、下緣、外緣，闊筋膜淺面游離出整塊皮瓣，適當(dāng)修薄皮瓣。結(jié)扎并切斷皮瓣血管蒂，取下皮瓣。用皮瓣覆蓋受區(qū)，邊緣位置縫合數(shù)針固定。適當(dāng)調(diào)整皮瓣血管蒂位置，切斷受區(qū)血管，顯微吻合血管，靜脈對靜脈，動脈對動脈。若受區(qū)存在皮神經(jīng)，可與股外側(cè)皮神經(jīng)吻合。檢查皮瓣血液循環(huán)，縫合皮膚邊緣。(2)對照組接受任意皮瓣修復(fù)手術(shù)：患者手、腕部創(chuàng)面選擇旋髂淺動脈、腹壁淺動脈皮瓣，前臂創(chuàng)面選擇胸臍動脈皮瓣，上臂、肘部深度創(chuàng)面選擇背闊肌島狀肌皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣；足、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面選擇腓動脈穿支血管蒂皮瓣、足背動脈皮瓣；小腿、膝關(guān)節(jié)深度創(chuàng)面選擇腓腸肌皮瓣、隱動脈皮瓣；股創(chuàng)面選擇鄰位肌皮瓣。
1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：全部移植皮瓣成活，燒傷部位外觀及患肢功能基本正常，不影響工作、生活。有效：大部分移植皮瓣成活，燒傷部位外觀及患肢功能明顯改善，工作、生活受到輕微影響。無效：未達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn)。將顯效、有效計入總有效。
1.2.3觀察指標(biāo) (1)對比兩組臨床療效。(2)對比兩組受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常情況。(3)對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(4)采用南陽市中心醫(yī)院自行設(shè)計的《四肢嚴(yán)重?zé)齻颊咝迯?fù)滿意度調(diào)查問卷》從燒傷癥狀改善、患肢功能恢復(fù)、燒傷部位修復(fù)、遺留瘢痕等方面對兩組修復(fù)滿意度進(jìn)行評估，最高分100分，分為非常滿意(≥91分)、滿意(85～90分)、基本滿意(61～84分)、不滿意(<61分)，將非常滿意、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比計入修復(fù)滿意度。
1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]
2.2 受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況觀察組受損關(guān)節(jié)45個，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常41個，恢復(fù)正常率為91.11%(41/45)；對照組受損關(guān)節(jié)38個，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常28個，恢復(fù)正常率為73.68%(28/38)。觀察組受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.462，P=0.035)。
2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%(1/33)，對照組術(shù)后發(fā)生感染3例、受區(qū)皮瓣愈合不良2例、受區(qū)皮瓣靜脈回流1例、創(chuàng)口瘢痕增生1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%(7/27)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.901，P=0.027)。
2.4 修復(fù)滿意度觀察組修復(fù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組修復(fù)滿意度比較[n(%)]
3 討論
嚴(yán)重?zé)齻麜p毀表皮、真皮及皮膚附件甚至肌肉、骨骼等，創(chuàng)面修復(fù)依賴于皮瓣修復(fù)或手術(shù)植皮。隨著皮瓣移植技術(shù)提高，恢復(fù)肢體外形及功能成為皮瓣修復(fù)的重要目標(biāo)。皮瓣修復(fù)具有以下優(yōu)點：(1)取材方便，能及時手術(shù)，避免延遲手術(shù)引起感染；(2)血運(yùn)豐富，移植成活率高；(3)取材方式及部位靈活，局部或游離、順行或逆行、島狀或半島狀均可，手術(shù)入路、受區(qū)、供區(qū)選擇小，手術(shù)適配性高[1-2]。但四肢嚴(yán)重?zé)齻颊叨嗪喜⒂屑‰?、筋膜、關(guān)節(jié)損傷，手術(shù)操作困難度高。常規(guī)任意皮瓣可能存在血管蒂偏短、皮瓣血液供應(yīng)不足、缺乏神經(jīng)等問題，不利于皮瓣成活或術(shù)后功能受影響。股前外側(cè)穿支皮瓣有以下優(yōu)勢：(1)供區(qū)位置較隱蔽，切取皮瓣后對供區(qū)外形、生理功能影響較??；(2)皮瓣選擇范圍大，血液運(yùn)行可靠，可靈活選擇受區(qū)；(3)皮瓣血液供應(yīng)豐富，愈合及抗感染能力強(qiáng)，有利于創(chuàng)口Ⅰ期愈合；(4)血管解剖方法變動小，血管蒂長，口徑粗，有利于吻合，血管吻合后通暢度高；(5)股前外側(cè)穿支皮瓣攜帶皮神經(jīng)，可與受區(qū)皮神經(jīng)充分吻合，有利于感覺功能重建[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，游離股前外側(cè)穿支皮瓣應(yīng)用于手或足部軟組織缺損修復(fù)，皮瓣存活后療效滿意，安全可靠[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻颊?，可提高治療效果。本研究還顯示，觀察組受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻颊撸纱龠M(jìn)受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高，其原因在于股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可重新構(gòu)建缺損肌腱組織，獲取良好肌腱滑行能力，進(jìn)而促進(jìn)受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組修復(fù)滿意度高于對照組，提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)應(yīng)用于四肢嚴(yán)重?zé)齻颊撸商岣咝迯?fù)滿意度。此外股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)實施過程中應(yīng)注意以下事項：(1)剔除多余脂肪時應(yīng)保留穿支血管周圍少量疏松組織，以防損傷穿支血管蒂，同時斷蒂前皮瓣保留血管灌注，利于防止損傷淺筋膜內(nèi)分支，加快皮瓣供區(qū)閉合；(2)肌皮穿支分離時，最大限度降低對血管的刺激，以防損傷血管主干，同時固定深筋膜與皮膚[6-7]。
綜上所述，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻颊忒熜э@著，可促進(jìn)受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高修復(fù)滿意度，且安全性高。
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