張亞敏

(鄭州市第一人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)通過(guò)長(zhǎng)期血液透析，延長(zhǎng)終末期腎病患者生命，能保護(hù)殘余腎功能，改善患者生活質(zhì)量。但接受MHD治療的患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍較差，病死率高，其中由于心血管事件死亡的患者高達(dá)50%[1]。心臟肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)是檢測(cè)心血管疾病的重要指標(biāo)，是診斷心肌梗死的敏感和特異性標(biāo)志物，血清 cTnT水平上升與心血管事件有關(guān)[2]。C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)為一種炎癥因子，是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition，PEW)、微炎癥狀態(tài)常用指標(biāo)，其水平可影響MHD患者預(yù)后[3]。本研究選取87例MHD患者及87例健康體檢者作為研究對(duì)象，探討血清cTnT、CRP水平在MHD患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2017年8月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的87例MHD患者(MHD組)及同期87例健康體檢者(健康組)作為研究對(duì)象。MHD組男44例，女43例；年齡46～68歲，平均(53.68±3.65)歲；透析時(shí)間6個(gè)月～3 a，平均(1.24±0.31)a；6例慢性間質(zhì)性腎炎，34例慢性腎小球腎炎，8例高血壓性腎損害，26例糖尿病腎病，13例多囊腎病；41例合并糖尿病，36例合并高血壓，39例合并其他心血管疾病。健康組男45例，女42例；年齡47～69歲，平均(54.21±3.58)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受MHD治療>3個(gè)月；②接受過(guò)血清cTnT、CRP水平檢測(cè)；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)急性感染、急性冠脈綜合征及嚴(yán)重肝功能損傷，未接受手術(shù)治療；②精神疾?。虎壅J(rèn)知障礙；④造血功能障礙；⑤活動(dòng)性結(jié)核；⑥合并出血、感染；⑦嚴(yán)重心力衰竭。

1.3 治療方法采用德國(guó)Fresenius 4008B/S透析機(jī)，透析器均一次性使用，以聚砜膜為膜材料(面積為1.2～1.5 m2)，以反滲水為透析用水，以標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽為透析液，血流量控制為200～300 mL·min-1，透析液流量控制為500 mL·min-1，周透析次數(shù)控制為2～3次，每次4 h。血管通路為中心靜脈置管或自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，采用低分子肝素或普通肝素抗凝。

1.4 血清cTnT、CRP水平測(cè)定方法于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL靜脈血，以3 000 r·min-1的速度離心，血清cTnT水平采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，CRP水平采用免疫增強(qiáng)透射比濁法測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自Roche公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書步驟進(jìn)行。檢測(cè)結(jié)果：血清cTnT≥1 μg·L-1為陽(yáng)性，CRP>8 mg·L-1為陽(yáng)性。

1.5 觀察指標(biāo)兩組性別、年齡、透析時(shí)間、血清cTnT和CRP水平、隨訪時(shí)間(隨訪2 a，期間死亡、腎移植、改變透析方式者均定義為刪失數(shù)據(jù))、死亡原因等。

2 結(jié)果

2.1 血清cTnT、CRP水平MHD組血清cTnT、CRP水平均高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清cTnT、CRP水平比較

2.2 預(yù)后87例MHD患者平均透析(16.32±1.56)個(gè)月，隨訪(20.69±1.56)個(gè)月。隨訪期間30例患者并發(fā)心腦血管疾病，其中10例心力衰竭，4例急性心肌梗死，6例不穩(wěn)定型心絞痛，4例心源性猝死，6例腦梗死。隨訪期間共死亡17例，病死率為19.54%(17/87)。死亡原因：11例心腦血管疾病，4例急性感染，2例腫瘤。

2.3 MHD組預(yù)后的單因素分析死亡組年齡≥60歲、透析時(shí)間≥12個(gè)月、cTnT≥4 μg·L-1、CRP≥15 mg·L-1者占比大于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 接受MHD治療患者預(yù)后的單因素分析[n(%)]

2.4 MHD組預(yù)后的多因素分析年齡≥60歲、透析時(shí)間≥12個(gè)月、cTnT≥4 μg·L-1、CRP≥15 mg·L-1為接受MHD治療患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 接受MHD治療患者預(yù)后的多因素分析

2.5 cTnT、CRP與MHD組患者病死率的關(guān)系MHD組患者中，血清cTnT陽(yáng)性患者病死率高于cTnT陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRP陽(yáng)性患者病死率高于CRP陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 血清cTnT、CRP水平與接受MHD治療患者病死率的關(guān)系[n(%)]

2.6 cTnT、CRP聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果與MHD組患者病死率的關(guān)系血清cTnT、CRP均為陽(yáng)性者病死率為66.67%(8/12)，高于cTnT陽(yáng)性而CRP陰性者病死率[20.00%(2/10)]、CRP陽(yáng)性而cTnT陰性者病死率[21.43%(3/14)]，以及cTnT和CRP均為陰性者病死率[7.84%(4/51)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1=0.043，P2=0.045，P3<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 血清cTnT、CRP水平聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果(n)

3 討論

終末期腎病患者在接受MHD治療的過(guò)程中可能出現(xiàn)多器官功能衰竭，生活質(zhì)量和生命安全受到嚴(yán)重威脅，明確不良事件發(fā)生、進(jìn)展的相關(guān)因素并進(jìn)行針對(duì)性處理，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。

近年來(lái)，相關(guān)血清因子水平在多種腎臟疾病中應(yīng)用廣泛，臨床可據(jù)此判斷維持性血液透析的預(yù)后，對(duì)改善生活質(zhì)量、降低病死率具有重要意義。基于此，本研究對(duì)MHD患者血清cTnT、CRP水平進(jìn)行檢測(cè)分析，結(jié)果顯示MHD組患者血清cTnT、CRP水平均高于健康體檢者。其中cTnT是心血管疾病的重要診斷指標(biāo)，存在于心肌細(xì)胞中，心肌損傷后血清cTnT水平升高，提示心肌損傷越嚴(yán)重[5]。CRP為一種正性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是臨床常用炎癥標(biāo)志物，能反映炎癥程度，屬于客觀反映微炎癥狀態(tài)的敏感性指標(biāo)[6]，其水平升高也可提示動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、心肌缺血等炎癥相關(guān)現(xiàn)象，與病死率具有一定的關(guān)系[7]。MHD患者多伴有微炎癥狀態(tài)，在疾病進(jìn)展過(guò)程中具有關(guān)鍵作用，且隨著病情進(jìn)展，炎癥狀態(tài)時(shí)動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，極易發(fā)生破裂，會(huì)導(dǎo)致心肌損傷或心肌缺血，心肌細(xì)胞中cTnT外溢，血清水平升高；同時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂，腎功能衰竭導(dǎo)致血管緊張素分泌增多，促進(jìn)CRP大量釋放，從而進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，年齡≥60歲、透析時(shí)間≥12個(gè)月、cTnT≥4 μg·L-1、CRP≥15 mg·L-1均為患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血清cTnT、CRP水平越高，病情越嚴(yán)重，接受MHD治療的終末期腎病患者預(yù)后越差[8]。另外，血清cTnT、CRP均為陽(yáng)性時(shí)病死率高于兩者陰性時(shí)，說(shuō)明血清cTnT、CRP水平能反映MHD患者病死率，且二者聯(lián)合反映病死率更高，有助于臨床治療方案的制定與調(diào)整。但本研究尚存在不足之處，樣本量較小且研究時(shí)間較短，可加大樣本量和延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)行深入研究。

綜上所述，MHD患者血清cTnT、CRP水平明顯升高，且為患者遠(yuǎn)期生存的危險(xiǎn)因素，與預(yù)后具有明顯相關(guān)性，可指導(dǎo)臨床治療。