郭明月，王守俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450052)

近年來，隨著社會老齡化和人們不良生活及飲食習(xí)慣的影響，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)病率日益上升[1]，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為常見的糖尿病并發(fā)癥，可導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，從而引起患者骨量減少、骨質(zhì)疏松[2-3]。國外相關(guān)文獻(xiàn)表明，2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松后發(fā)生骨折的風(fēng)險是健康人群的4倍[4-5]，因此，監(jiān)測2型糖尿病患者骨代謝指標(biāo)對預(yù)防、治療其骨質(zhì)疏松有著重要意義。本研究測定老年女性2型糖尿病腎病進(jìn)程與骨代謝指標(biāo)的關(guān)系，并對影響骨代謝的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年10月至2020年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的200例老年女性2型糖尿病患者的臨床資料，制定納排標(biāo)準(zhǔn)后，確定了131例最終研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為2型糖尿病，符合1999年世衛(wèi)組織診斷標(biāo)準(zhǔn)；②女性且年齡≥60歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，惡性腫瘤，原發(fā)或繼發(fā)性低性腺激素，有骨骼相關(guān)腫瘤病史，甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀旁腺功能亢進(jìn)，庫欣綜合征等內(nèi)分泌疾病；②有長期激素等其他影響骨代謝藥物治療史。經(jīng)篩選，入選合格研究對象為131例。根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值(urine albumin creatine ratio，UACR)水平將研究對象分為3組：A組為正常白蛋白尿組(UACR<30 mg·g-1)(n=73)，B組為微量白蛋白尿組(UACR 30～299 mg·g-1)(n=30)，C組為大量白蛋白尿組(UACR≥300 mg·g-1)(n=28)。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料調(diào)查 記錄研究對象的年齡、糖尿病病程、絕經(jīng)時間、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，平時有無高血壓、高脂血癥、冠心病等慢性疾病。

1.2.2生化指標(biāo)及骨代謝指標(biāo)記錄 收集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血所測定的空腹血糖(fasting blood sugar，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、血鈣(serum calcium，Ca)、血磷(serum phosphorus，P)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、甲狀旁腺素(parathormone，PTH)、總Ⅰ型膠原氨基酸端延(propeptide of typeⅠ procollagen，PⅠNP)、25-羥維生素D3(25-hydroxy-vitamin D3，25-OH-VitD3)、骨鈣素(osteocalcin，OC)、β膠原特殊序列(β-Crosslaps)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料3組患者年齡，糖尿病病程，絕經(jīng)時間，是否合并高血壓、高脂血癥、冠心病等慢性疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組BMI高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組研究對象一般資料比較情況

2.2 生化指標(biāo)B組FBG、HbA1c、Scr、BUN水平均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組FBG、HbA1c、P、Scr、BUN水平均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組FBG、P水平均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組Ca水平低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組研究對象生化指標(biāo)比較情況

2.3 骨代謝指標(biāo)3組患者PTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組PⅠNP、25-OH-VitD3、OC、β-Crosslaps水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組PⅠNP、25-OH-VitD3水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組研究對象骨代謝指標(biāo)比較情況

2.4 老年女性T2DM患者骨代謝指標(biāo)與各生化指標(biāo)相關(guān)分析骨代謝指標(biāo)PTH水平與老年女性T2DM患者的Scr水平呈正相關(guān)。PⅠNP水平與老年女性T2DM患者的HbA1c、BUN、UACR水平呈負(fù)相關(guān)。25-OH-VitD3水平與老年女性T2DM患者的FBG、HbA1c、BUN、UACR水平呈負(fù)相關(guān)。OC水平與老年女性T2DM患者的HbA1c、P、UACR水平呈負(fù)相關(guān)。β-Crosslaps水平與老年女性T2DM患者的Ca水平呈負(fù)相關(guān)。見表4。

表4 老年女性T2DM患者骨代謝指標(biāo)與各生化指標(biāo)相關(guān)分析

3 討論

骨量減少及骨質(zhì)疏松常發(fā)生于2型糖尿病腎病患者，目前公認(rèn)有以下因素參與。血糖升高導(dǎo)致的高滲性利尿使血鈣流失，尿鈣升高[6-7]；血鈣降低刺激了甲狀旁腺，甲狀旁腺素繼發(fā)性升高，破骨細(xì)胞作用增強(qiáng)，骨吸收隨之增加。成骨細(xì)胞受胰島素調(diào)控，T2DM患者胰島素相對性缺乏，成骨細(xì)胞作用減弱[8]。當(dāng)T2DM患者腎功能受損時，1α-羥化酶活化作用減弱，減少了其體內(nèi)活性維生素D的合成[9]。糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end-products，AGEs)累積后導(dǎo)致微血管炎癥，腎臟功能持續(xù)下降，血鈣進(jìn)行性降低[10]。老年女性患者絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，骨質(zhì)疏松發(fā)生概率高于同齡男性患者。

本研究中，C組的FBG、HbA1c、P、Scr、BUN水平均高于A組，而其Ca水平低于B組，提示糖尿病腎病進(jìn)展與血糖失控呈平行關(guān)系，且隨腎功能減退，鈣、磷代謝持續(xù)紊亂。

PⅠNP、OC均由成骨細(xì)胞分泌，可反映骨形成和骨轉(zhuǎn)化，PⅠNP、OC水平升高，說明骨更新加快[11-12]。25-OH-VitD3是一種類固醇衍生物，在維持機(jī)體鈣、磷平衡中有重要作用[13]。β-Crosslaps可評價骨吸收，其水平降低提示低骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)[14]。本研究中，C組的PⅠNP、25-OH-VitD3、OC、β-Crosslaps水平均低于A組，提示糖尿病腎病患者處于低骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，存在骨形成減少及骨質(zhì)流失，且隨著糖尿病腎病進(jìn)展、腎功能惡化，其骨質(zhì)流失加劇。

PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成分泌，具有促進(jìn)骨形成和骨吸收的雙重作用。本研究中，PTH與老年女性T2DM患者的Scr呈正相關(guān)，提示隨患者腎功能減退，繼發(fā)性甲旁亢加劇，鈣、磷代謝持續(xù)紊亂。既往研究指出，血糖失控、腎臟微血管病變均為糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的危險因素[15]。本研究中，PⅠNP、25-OH-VitD3、OC均與老年女性T2DM患者的HbA1c、UACR呈負(fù)相關(guān)，提示隨T2DM患者血糖失控、腎臟病變加重，其骨質(zhì)流失加劇，這與上述既往研究結(jié)果相一致。

本研究尚存在一定缺陷：(1)25-OH-VitD3受患者飲食、季節(jié)、光照等因素影響，本研究未涉及如上因素，故其測定值存在一定的偏倚；(2)本研究的研究對象均來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，具有一定局限性，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，老年女性T2DM患者隨著糖尿病腎病進(jìn)展，其骨質(zhì)減少、骨量流失逐漸嚴(yán)重，監(jiān)測其骨代謝指標(biāo)有助于判別糖尿病腎病分期，早期控制其血糖，改善腎功能及尿蛋白，有利于骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療。