王蕊，張慧，姜文敬，王夢瑤，高黎

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 兒童口腔科，河南 鄭州 450052)

牙齒早萌是指牙齒萌出時間超前于正常萌出時間，并且萌出牙齒的牙根發(fā)育尚不足1/3，臨床可見乳牙早萌和恒牙早萌[1]。乳牙早萌臨床少見，且對牙列發(fā)育影響相對較??；考慮到恒牙的長期性及重要性，恒牙的過早萌出可伴隨牙齒發(fā)育異常，繼發(fā)齲病、牙髓根尖周病、牙周病、牙齒早失以及錯牙合畸形等一系列并發(fā)癥，嚴重影響患兒恒牙列的發(fā)育及口腔功能[2-4]。因此，本研究就收集的111顆早萌恒牙的臨床資料進行了分析，以期對早萌牙提供較為可靠的預防及臨床治療方法。

1 資料及方法

1.1 研究對象本次回顧性研究收集2016年4月至2018年3月鄭州大學第一附屬醫(yī)院兒童口腔科存放的79例患兒早萌牙臨床資料，共111顆早萌牙。所有患兒均是河南地區(qū)漢族人，排除遺傳性釉質發(fā)育不全或全身因素所致的外源性釉質發(fā)育不全疾病，排除可能引起恒牙早萌的全身性疾病，排除殘障兒童及伴有全身疾病的患兒。電話回訪并預約患兒及監(jiān)護人來院復查。

1.2 納入標準本研究獲得家屬知情同意，并能配合復查，本實驗所采取的診斷標準[1]為：(1)比正常牙萌出年齡早；(2)萌出牙X線顯示牙根發(fā)育不足根長的1/3。由2名兒童口腔醫(yī)生共同認定。

1.3 調查內容調查內容包括早萌牙患兒年齡、性別、早萌牙牙位、病史、并發(fā)癥、治療及預后。其中并發(fā)癥分為：釉質發(fā)育不全、齲齒、牙髓炎或根尖周炎、牙外傷、牙齦炎、牙齒錯位和牙齒松動?？紤]到早萌牙可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此并發(fā)癥按嚴重一級定義。伴釉質發(fā)育不全的齲齒、牙髓炎或根尖周炎、牙外傷、牙齦炎、錯牙合畸形和牙齒松動的早萌牙均統(tǒng)計為釉質發(fā)育不全；牙齒伸長、移位，同時存在牙齒松動、齲齒、牙髓炎或根尖周炎、牙外傷、牙齦炎的早萌牙定義為牙齒錯位；牙齒松動度大于或等于2度，同時存在齲齒、牙髓炎或根尖周炎、牙外傷、牙齦炎的早萌牙定義為牙齒松動。

2 結果

2.1 早萌牙的性別、年齡、牙位分布本組患兒早萌牙年齡分布于4.5～9.5歲，男47例，64顆，女32例，47顆，其中6歲以下38顆, 6～7歲32顆，7～8歲19顆，8歲以上22顆；111顆早萌牙牙位分布較廣，其中上頜中切牙22顆(19.82%)、下頜中切牙13顆(11.71%)、上頜第一雙尖牙13顆(11.71%)、上頜第二雙尖牙7顆(6.31%)、下頜第一雙尖牙16顆(14.41%)、下頜第二雙尖牙31顆(27.93%)及下頜第一磨牙9顆(8.11%)。

2.2 病史調查追蹤詢問79例患兒111顆早萌牙的患病史，其中罹患乳牙根尖周病者89顆(80.18%)，乳牙牙外傷14顆(12.61%)，多生牙6顆(5.41%)，其他2顆(1.80%)。

2.3 早萌牙的并發(fā)癥早萌恒牙的并發(fā)癥如表1、圖1所示。

表1 111顆早萌恒牙臨床并發(fā)癥[n(%)，顆]

A為41牙錯位(口內照)；B為11根折(X線片)；C為31、41牙齦裂(口內照)；D為15根尖炎(X線片)。

2.4 早萌牙的治療及預后所有的早萌牙均進行口腔衛(wèi)生指導及涂氟治療，并囑患兒盡量避免用早萌牙咀嚼過硬食物。42顆伴釉質發(fā)育不全早萌牙定期涂氟，其中15顆牙冠表面白堊色或表淺礦化不良區(qū)域涂氟后光澤基本恢復正常，25顆采用充填修復，2顆大面積釉質發(fā)育不全采用全冠保護，定期復查修復良好；17顆齲齒根據齲壞程度，7顆淺齲、中齲采用玻璃離子或樹脂充填，6顆深齲間接蓋髓后永久充填，4顆大面積齲壞預成冠修復，定期復查未見新發(fā)齲及繼發(fā)齲；6顆牙髓炎患牙采用活髓切斷術或根尖誘導成形術，12顆根尖炎采用牙髓血運再生術，定期復查，牙根發(fā)育正常；9顆半脫出、移位外傷牙首診采用復位和彈性固定，2顆全脫出行再植固定術，1顆根折拔除；牙齦炎者接受口腔衛(wèi)生宣教，其中2顆因咬合過緊致牙齦裂，接受牙合墊保護；5顆錯位牙齒均伴早接觸，適當調磨對頜乳牙，采用牙合墊保護或彈性固定后，患牙咬合干擾解除；10顆松動患牙中，1顆患牙松動嚴重伴局部感染而拔除，其余9顆松動牙經彈性固定或牙合墊保護后，牙齒發(fā)育正常，以圖2病例為代表?？傮w來看，111顆早萌牙經過早期干預、早期治療其并發(fā)癥，其中109顆患牙臨床癥狀緩解或消失，牙根得到不同程度發(fā)育，2顆患牙拔除，治療有效率達98.20%，預后較好。

A為44中度松動(口內局部照)；B為44牙根發(fā)育不足1/3(X線表現(xiàn))；C為鋼絲樹脂聯(lián)合結扎固定44牙與鄰牙(口內局部照)；D為固定6個月44牙根發(fā)育正常(X線表現(xiàn))。

3 討論

恒牙早萌包括全口牙早萌與個別牙早萌。全口恒牙早萌極為罕見，多數(shù)與內分泌功能異?；蛳忍爝z傳性疾病有關，而個別牙早萌臨床多見，表現(xiàn)復雜多樣。本研究收集的111顆早萌恒牙均為個別牙早萌，前磨牙67顆，占早萌牙的60.36%，其中下頜為47顆，這與恒牙早萌多發(fā)生于前磨牙，下頜多于上頜[1]的結論一致。

在以往文獻中，關于雙尖牙早萌的報道較多[5-6]，但在本次研究中發(fā)現(xiàn)中切牙與第一恒磨牙早萌也較為普遍，占早萌牙40%左右，并且臨床表現(xiàn)與雙尖牙有所不同。除了與雙尖牙表現(xiàn)為相同的釉質發(fā)育不全之外，早萌的中切牙多表現(xiàn)為牙外傷(12顆)，其中下頜早萌中切牙還存在咬合創(chuàng)傷與牙齒伸長、松動、牙齦炎等臨床癥狀，有2顆下頜中切牙出現(xiàn)牙齦V型裂至牙齦溝的臨床表現(xiàn)。第一磨牙早萌的并發(fā)癥還包括齲齒、牙髓炎、根尖周炎，以急性窩溝齲多見，也有光滑面齲損或白堊色改變，患兒常以第一磨牙齲病、疼痛和要求進行窩溝封閉為主訴發(fā)現(xiàn)其早萌。

本研究中追蹤詢問病史，發(fā)現(xiàn)乳牙根尖周感染是導致繼承恒牙早萌的主要因素，占恒牙早萌病因的80.18%，這與以往報道的恒牙早萌與乳牙根尖周病或乳牙早失有關[6]的結論一致。可能是由乳牙根尖周病變造成局部牙槽骨破壞，牙根吸收異常，導致繼承恒牙萌出阻力減小或解除，恒牙過早萌出[7]。本研究發(fā)現(xiàn)乳牙外傷也會引起恒牙早萌，占恒牙早萌病因的12.61%。Bardellini等[8]學者通過觀察乳牙外傷對繼承恒牙的影響，發(fā)現(xiàn)乳牙外傷不僅會導致繼承恒牙早萌，還會導致繼承恒牙發(fā)育異常，特別是嵌入性脫位對繼承恒牙影響更大。這與本研究中乳牙外傷致繼承恒牙早萌，并伴有不同類型的并發(fā)癥的結果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)恒牙早萌與多生牙也有一定關系，可能是在一定時期多生牙的拔除減小了恒牙萌出的阻力，于是導致繼承恒牙過早萌出。除此之外，本研究臨床檢查發(fā)現(xiàn)第一恒磨牙的早萌有時伴隨相鄰第二乳磨牙牙槽骨的炎性吸收與牙槽骨高度不足，從一定程度上說明牙槽骨高度不足可能引起恒牙早萌，這與Fux-Noy[9]報道的第一前磨牙早萌伴第一乳磨牙遠中根吸收和牙槽骨高度不夠的結果相似。

不論是乳牙根尖周炎或是外傷、局部炎癥都可能造成繼承恒牙的造釉細胞水腫受損甚至死亡，致使恒牙出現(xiàn)釉質發(fā)育不全，表現(xiàn)為特納牙[10-11]，此種類型的早萌牙極易發(fā)生齲壞，不加干預很容易發(fā)展為牙髓炎或根尖周炎，其相應的保髓治療難度很大。本研究發(fā)現(xiàn)有些早萌牙在先行乳牙未脫落就已經在其頰或舌腭側錯位萌出，還有些早萌牙因牙根短小、承受牙合力較大發(fā)生傾斜或扭轉而出現(xiàn)牙齒錯位，受到異常外力時牙齒容易發(fā)生脫位或移位，且較容易出現(xiàn)牙周病變與牙齒松動現(xiàn)象，此外，牙合力過大或繼發(fā)牙周感染嚴重的早萌牙還會出現(xiàn)根尖周組織腫脹或牙髓病變致使牙根發(fā)育停滯的現(xiàn)象。因此對于臨床檢查發(fā)現(xiàn)的早萌牙，應及時保護，盡早干預，避免早萌牙發(fā)生更為嚴重的并發(fā)癥。

在111顆早萌牙中，除1顆根折及1顆牙槽膿腫拔除外，其他早萌牙經及時治療后臨床癥狀緩解或消失，牙根發(fā)育正常。因此，為避免早萌牙齲壞，口腔醫(yī)生一定要加強口腔衛(wèi)生宣教，控制患兒含糖飲食，指導患兒使用含氟牙膏，盡早局部涂氟，增強牙齒抗酸能力，達到防齲目的；對于伴有牙齒錯位早萌牙的治療，首先解除咬合干擾，必要時加用阻萌器或采用牙合墊等彈性或半彈性固定方法加以保護，避免早萌牙受力過大，及早拔除周圍感染或滯留的乳牙，引導早萌牙正常萌出；對于已經出現(xiàn)牙髓或根尖周病變的早萌牙，可以選擇牙髓血運再生或根尖誘導成形術使牙根繼續(xù)發(fā)育。

總之，在臨床工作中，恒牙早萌往往被忽視、漏診或誤診、誤治，以致牙齒出現(xiàn)疼痛或牙齒松動等才就診，這不但給患兒造成極大痛苦，還可能貽誤治療時機而使癥狀加重或牙齒無法保留。因此我們應該積極治療乳牙齲病及其并發(fā)癥，從源頭上降低恒牙早萌發(fā)生的可能性；定期檢查口腔，盡早發(fā)現(xiàn)早萌牙，及時預防和處理牙齒早萌，從而使早萌恒牙能夠健康保存并行使正常功能。