陸洋，辜和平，劉恒道，邢軍輝，李凌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

冠狀動(dòng)脈左主干(left main coronary artery，LM)是冠狀動(dòng)脈中最重要的一條血管，其病變有風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差等特點(diǎn)。LM病變，尤其是LM分叉病變，是心血管介入治療中難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的一種類型。目前LM分叉病變主流的介入治療策略主要包括單支架策略和雙支架策略，雖然新一代藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)大大降低了再狹窄率[1]，但是由于金屬支架的永久植入，晚期支架內(nèi)血栓形成以及遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)等仍是不能忽視的問題。與DES相比，藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)有著“介入無植入”的獨(dú)特優(yōu)勢。目前應(yīng)用DCB治療ISR病變和不適合DES植入的冠狀動(dòng)脈小血管及分支血管的原位病變的證據(jù)較多[2-4]。最新的臨床研究也顯示，單獨(dú)應(yīng)用DCB治療冠狀動(dòng)脈大血管原位病變可以取得較好的效果[5-6]。然而，關(guān)于單純藥物涂層球囊(drug coated balloon-only strategy，DCB-only)治療LM分叉病變的研究較少。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，部分至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的LM分叉病變患者在介入治療中嘗試使用了DCB-only策略，本研究旨在通過回顧這些患者的臨床資料，探討DCB-only策略在LM分叉病變中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象及基本資料回顧性分析2018年1月至2019年12月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查證實(shí)為LM分叉病變，且行DCB-only策略治療的35例患者的臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CAG檢查證實(shí)存在符合Medina分型的LM分叉病變；②主支近端節(jié)段、主支遠(yuǎn)端節(jié)段及側(cè)支至少有1處管腔狹窄程度>50%，并累及開口。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①ISR病變；②慢性閉塞性病變；③嚴(yán)重鈣化病變。記錄患者的性別、年齡、臨床診斷、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、心肌梗死史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)史、心絞痛史、吸煙史、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)流程所有患者術(shù)前及術(shù)后均常規(guī)接受雙聯(lián)抗血小板治療，負(fù)荷劑量：阿司匹林(德國拜耳公司，注冊證號H20130339)300 mg+氯吡格雷(法國賽諾菲公司，注冊證號J20180029)300 mg或阿司匹林300 mg+替格瑞洛(英國阿斯利康公司，注冊證號J20130020)180 mg。維持劑量：阿司匹林100 mg·d-1+氯吡格雷75 mg·d-1或阿司匹林100 mg·d-1+替格瑞洛90 mg，每日2次。手術(shù)操作均按照DCB臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)[7]推薦的流程進(jìn)行：所有患者均采用了橈動(dòng)脈入路，先于目標(biāo)血管置入工作導(dǎo)絲，然后沿工作導(dǎo)絲送順應(yīng)性球囊至靶病變處進(jìn)行初步的預(yù)處理，再按球囊直徑由小到大送棘突球囊或切割球囊至靶血管病變處進(jìn)行反復(fù)的預(yù)擴(kuò)張，直至獲得滿意的即刻管腔直徑。隨后于靶病變處進(jìn)行DCB擴(kuò)張治療。術(shù)中患者使用的DCB的直徑與管腔直徑比值為0.8～1，球囊的長度均至少覆蓋了病變兩端以外2～3 mm。DCB釋放后應(yīng)盡量維持60 s，對不能耐受心肌缺血的患者應(yīng)至少維持30 s。DCB擴(kuò)張術(shù)完成后即刻復(fù)查CAG，根據(jù)血管開口殘余狹窄情況確定是否進(jìn)行對吻擴(kuò)張。術(shù)中一般以LM及左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)為主支，以左回旋支(left circumflex coronary artery，LCX)為側(cè)支。本研究中的35例患者所使用的DCB均為垠藝公司生產(chǎn)的輕舟Bingo藥物球囊，注冊證號為國械注準(zhǔn)20173771535，切割球囊均來自于美國波士頓科學(xué)公司生產(chǎn)的切割球囊系統(tǒng)，注冊證號為國械注進(jìn)20173772071，棘突球囊均來自于日本Goodman公司生產(chǎn)的冠狀動(dòng)脈棘突球囊導(dǎo)管，注冊證號為國械注進(jìn)20163775067。

1.3 CAG資料收集CAG檢查均使用飛利浦FD10型血管造影機(jī)進(jìn)行，相關(guān)資料的測量均以導(dǎo)管直徑為參考，采用定量CAG分析軟件進(jìn)行，記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、復(fù)查CAG時(shí)的LM分叉處各分支血管最小管腔直徑(minimum lumen diameter，MLD)，并分別計(jì)算相應(yīng)的靶血管病變處管腔狹窄程度和晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)，以及未行DCB治療的其余分支開口的術(shù)后即刻管腔丟失和隨訪時(shí)管腔丟失。

1.4 隨訪通過回顧住院病歷以及門診和電話隨訪的方式對所有患者進(jìn)行追蹤，隨訪的終點(diǎn)是復(fù)查CAG和MACE的發(fā)生，包括靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization，TLR)、非致死心肌梗死、心絞痛、心源性死亡。

隨訪時(shí)靶血管病變處管腔再狹窄[8]定義為：(1)隨訪靶血管病變處管腔狹窄程度較術(shù)后即刻靶血管病變處管腔狹窄程度至少增加30%；(2)術(shù)后即刻靶血管病變處管腔狹窄程度小于50%，隨訪時(shí)增加到≥70%；(3)隨訪時(shí)靶血管病變處至少損失術(shù)后即刻管腔獲得的50%。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料本研究共納入患者35例，其中男性28例(80.00%)，女性7例(20.00%)，年齡(57.86±11.39)歲，不穩(wěn)定型心絞痛27例(77.14%)，穩(wěn)定型心絞痛8例(22.86%)，伴高血壓病17例(48.57%)，伴糖尿病9例(25.71%)，伴高脂血癥4例(11.43%)，有吸煙史10例(28.57%)，有心肌梗死史7例(20.00%)，有PCI史9例(25.71%)，LVEF 62.00%(61.00%，63.00%)。

2.2 患者手術(shù)特征35例患者LM分叉病變的Medina分型分別為：1，1，1型7例；1，1，0型5例；1，0，1型2例；0，1，1型3例；0，1，0型13例；0，0，1型 5例。有30例(85.71%)患者主支(LM及LAD)存在狹窄病變，17例(48.57%)患者側(cè)支(LCX)存在狹窄病變。所有靶病變均使用了切割球囊/棘突球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。其中主支使用的預(yù)擴(kuò)球囊直徑為3.00(2.94，3.50)mm，使用的DCB直徑為3.50(3.00，3.50)mm，DCB釋放壓力為8.00(8.00，10.00)atm，DCB釋放后維持時(shí)間均為60 s；側(cè)支使用的預(yù)擴(kuò)球囊直徑為3.00(2.63，3.25)mm，使用的DCB直徑為3.00(2.75，3.25)mm，DCB釋放壓力為8.00(8.00，10.00)atm(1 atm=1.01×105Pa)，DCB釋放后維持時(shí)間均為60 s。2例(5.71%)患者在DCB擴(kuò)張完成后進(jìn)行了對吻擴(kuò)張。所有患者術(shù)后胸痛癥狀均較術(shù)前明顯緩解，圍術(shù)期無MACE發(fā)生。

2.3 患者隨訪信息16(45.71%)例患者返院復(fù)查了CAG，CAG中位隨訪時(shí)間7.00(6.00，11.75)個(gè)月，有1(2.86%)例患者隨訪時(shí)雖無明顯癥狀，但復(fù)查CAG顯示靶血管病變處出現(xiàn)了再狹窄，并接受了血運(yùn)重建治療。其余未返院復(fù)查CAG的患者都進(jìn)行了門診或電話隨訪，隨訪期間無MACE發(fā)生。

2.4 患者CAG分析結(jié)果對所有患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)的CAG資料進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示：35例患者的LM分叉病變共包含LM病變14處，LAD病變29處，LCX病變17處，所有患者術(shù)后即刻靶血管病變處MLD較術(shù)前明顯增加，管腔狹窄程度明顯下降(見表1)。16(45.71%)例完成CAG隨訪的患者中有1(2.86%)例患者在隨訪時(shí)出現(xiàn)了靶血管病變處再狹窄，其余的15例患者的LM分叉病變共包含LM病變6處，LAD病變13處，LCX病變7處，隨訪時(shí)各靶血管病變處MLD較術(shù)前明顯增加，管腔狹窄程度較術(shù)前明顯下降，但與術(shù)后即刻相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。對于未行DCB治療的分支開口，術(shù)后即刻管腔丟失為：LM(-0.03±0.07)mm；LAD(0.08±0.05)mm；LCX(0.08±0.08)mm。隨訪時(shí)管腔丟失為：LM(0.02±0.13)mm；LAD(0.12±0.12)mm；LCX(0.12±0.08)mm。

表1 35例LM分叉病變患者手術(shù)即刻效果分析

表2 15例復(fù)查CAG的LM分叉病變患者術(shù)后即刻及隨訪CAG數(shù)據(jù)分析

3 討論

目前，使用新一代DES的PCI術(shù)是LM分叉病變的主流治療策略。然而，無論是單支架策略還是雙支架策略，由于金屬支架的永久性植入，晚期支架內(nèi)血栓形成以及遠(yuǎn)期ISR仍是難以避免的一個(gè)問題。DCB擴(kuò)張治療由于沒有金屬異物的植入，正被越來越多的應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈原位病變。

本研究中35例患者術(shù)后即刻復(fù)查CAG，靶血管病變處MLD較術(shù)前均明顯增加，管腔狹窄程度明顯降低，這提示DCB-only策略治療LM分叉病變可能是有效的。同時(shí)，各靶血管病變處在術(shù)后仍有一定程度的管腔狹窄殘留，其程度較以往關(guān)于DCB治療普通冠狀動(dòng)脈大血管原位病變的研究中報(bào)道的高[6]，這可能是由于LM分叉病變處的血管壁較其他部位有著更豐富的平滑肌組織和彈力纖維，且DCB-only策略缺乏金屬支架的支撐，在預(yù)處理后血管彈性回縮的程度更大；同時(shí)DCB本身只作為輸送藥物的媒介，并不具備擴(kuò)張效果，其急性管腔獲得往往取決于預(yù)處理的擴(kuò)張程度，然而為了避免嚴(yán)重夾層的發(fā)生，術(shù)者通常不會(huì)采用直徑過大的預(yù)擴(kuò)球囊和擴(kuò)張壓力，因此管腔擴(kuò)張的程度可能有限。但總的來說，根據(jù)本研究的術(shù)后即刻CAG數(shù)據(jù)，DCB-only策略在LM分叉病變的治療中仍取得了相對滿意的即刻效果。本研究中大部分患者在完成DCB擴(kuò)張治療后沒有常規(guī)進(jìn)行對吻擴(kuò)張，這是因?yàn)镈CB-only策略治療后，主支沒有金屬支架的保護(hù)，盲目的對吻擴(kuò)張會(huì)造成主支近端血管損傷，從而影響遠(yuǎn)期預(yù)后，只有當(dāng)邊支開口因斑塊或血管脊移位導(dǎo)致嚴(yán)重的狹窄時(shí)才考慮進(jìn)行低壓力[通?！? atm(1 atm=1.01×105Pa)]的對吻擴(kuò)張[9]。

16(45.71%)例完成CAG隨訪的患者的CAG數(shù)據(jù)顯示，除1(2.86%)例患者發(fā)生靶血管病變處再狹窄，并接受了血運(yùn)重建治療外，其余15例患者隨訪時(shí)靶病變LLL及再狹窄程度較低，提示DCB-only策略治療LM分叉病變可能具有較好的中期效果。這一方面可能是因?yàn)楸狙芯恐兴械牟∽兙褂昧饲懈钋蚰一蚣磺蚰疫M(jìn)行了充分的預(yù)擴(kuò)張。與普通的預(yù)擴(kuò)球囊相比，切割球囊和棘突球囊擴(kuò)張管腔的機(jī)制以斑塊的壓縮和移位為主，對血管的擴(kuò)張相對較少，減少了預(yù)擴(kuò)張過程中血管的損傷[10]，從而減少了術(shù)后血管內(nèi)膜的增生。另一方面可能是由于DCB表面攜帶的抗增殖藥物僅需與血管平滑肌細(xì)胞短暫接觸就可以對平滑肌細(xì)胞的增殖產(chǎn)生長期的抑制效果[11]。同時(shí)，DCB在局部完成藥物釋放后，殘余的藥物會(huì)被迅速地稀釋和消除，因此從遠(yuǎn)處遷移到受損血管節(jié)段的內(nèi)皮細(xì)胞及其前體細(xì)胞不會(huì)受到藥物的影響，從而能正常的對受損的血管內(nèi)皮進(jìn)行修復(fù)[12]，實(shí)現(xiàn)快速內(nèi)皮化。此外，本研究中多數(shù)靶血管病變處(15/26)在隨訪時(shí)出現(xiàn)了管腔擴(kuò)大的情況，這與Kleber等[13]的研究結(jié)果相似，其具體機(jī)制雖然尚不明確，但這提示DCB在LM分叉病變等大血管病變中應(yīng)用可能有良好的遠(yuǎn)期效果。

35例患者中，僅1(2.86%)例患者發(fā)生了TLR，這與Rissanen Tuomas等[14]發(fā)布的首個(gè)關(guān)于DCB在冠脈大血管原位病變中應(yīng)用的單盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)(DEBUT研究)的結(jié)果相似。同時(shí)，本研究的CAG定量分析數(shù)據(jù)也顯示，患者術(shù)后即刻以及隨訪時(shí)未行DCB治療的其余分支開口管腔丟失較少，這說明DCB治療LM分叉病變時(shí)對其余分支開口影響較小，提示DCB應(yīng)用于LM分叉病變可能具有良好的安全性。本研究中有關(guān)DCB-only策略治療LM分叉病變時(shí)夾層的發(fā)生情況的數(shù)據(jù)尚缺，但既往研究表明，DCB擴(kuò)張治療后急性血管閉塞發(fā)生率<0.5%[15]，對于B型及以下的輕度夾層，在中期隨訪時(shí)大多能自行愈合，且不會(huì)造成明顯的LLL的增加[16]。

綜上所述，本研究的結(jié)果顯示，DCB-only策略治療LM分叉病變可以達(dá)到相對滿意的即刻效果及中期隨訪效果，并且是相對安全的。此外，相對于支架植入術(shù)，DCB-only策略有著手術(shù)操作簡單、無金屬支架殘留等優(yōu)點(diǎn)，有成為未來治療LM分叉病變的一線方案的潛力。本研究存在一定的局限性：作為一項(xiàng)回顧性的研究，本研究納入的病例數(shù)少，且缺乏與現(xiàn)有LM分叉病變介入治療策略的對比。本研究得出的結(jié)論有待在后續(xù)大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)及更長時(shí)間的隨訪中得到證實(shí)。