李昊雨，謝娟珂，宋冰冰，韋多，姜李樂，張翠蓮

(河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450003)

近幾十年來，由于輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的發(fā)展，在全球范圍內(nèi)多胎妊娠的發(fā)生率明顯上升[1]。因為孕婦和新生兒的發(fā)病率和死亡率相對較高，其中母親的死亡率在多胎妊娠中比單胎妊娠中要高3倍，因此多胎妊娠被視為高風(fēng)險妊娠[2]。解決多胎妊娠率升高的一個合理辦法是只移植1個胚胎，移植1個卵裂期胚胎雖然可以有效地降低多胎妊娠率，但可能會降低臨床妊娠率，增加患者周期取消的風(fēng)險以及心理負(fù)擔(dān)。隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，選擇性單囊胚移植(elective single blas-tocyst transfer，eSBT)策略成為一種趨勢，在保證較高臨床妊娠率的同時大大降低了多胎妊娠率[3]。本研究通過回顧分析新鮮周期年齡在35周歲以下至少有1枚第3天(D3)優(yōu)質(zhì)胚胎首次取卵的移植患者，比較3種不同的移植方案所獲得的臨床結(jié)局，探討選擇性單囊胚移植的可行性。

1 資料和方法

1.1 研究對象收集在河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2018年1月1日至2019年6月30日首次助孕治療后至少有1枚D3優(yōu)質(zhì)胚胎的年齡<35歲的新鮮移植患者資料進行回顧性分析。根據(jù)移植胚胎數(shù)和質(zhì)量分為單優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎移植組(A組，145例)，至少有1枚優(yōu)質(zhì)胚胎的雙胚胎移植組(B組，1 619例)和單囊胚移植組(C組，505例)。排除子宮肌瘤、嚴(yán)重子宮畸形、宮腔粘連、宮腔積液和反復(fù)種植失敗的患者。

1.2 胚胎早期培養(yǎng)及評分使用Vitrolife序貫培養(yǎng)液進行胚胎培養(yǎng)。取卵日為D0，加精后16～18 h即第1天(D1)上午觀察受精情況，下午觀察胚胎早期卵裂情況，第2天(D2)、第3天(D3)、第5天(D5)、第6天(D6)分別觀察胚胎發(fā)育情況。根據(jù)卵裂期胚胎卵裂球數(shù)目、卵裂球均一程度、卵裂球碎片化程度，將胚胎分為3級。1級：胚胎卵裂球均等，形態(tài)規(guī)則，D2發(fā)育速度為4個細(xì)胞，D3卵裂球發(fā)育速度為7～9個細(xì)胞，卵裂球排列有序或致密化程度好，無碎片或碎片少于10%。2級：胚胎卵裂球欠均，形態(tài)欠規(guī)則，碎片10%～20%。2.5級：胚胎卵裂球欠均，形態(tài)欠規(guī)則，碎片25%。3級：胚胎卵裂球欠均或不均，碎片≥30%。D3的7～9個細(xì)胞的1、2級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3 胚胎移植取卵后第3天由臨床醫(yī)生與患者談話，根據(jù)患者自身情況決定是否移植、冷凍或者繼續(xù)培養(yǎng)后移植、冷凍。

1.4 囊胚培養(yǎng)和評分將D3胚胎冷凍后剩余的正常受精胚胎從G-1(瑞典Vitrolife公司)培養(yǎng)液轉(zhuǎn)入G-2(瑞典Vitrolife公司)培養(yǎng)液，培養(yǎng)于體積分?jǐn)?shù)為5% O2、6% CO2、89% N2的三氣培養(yǎng)箱。分別于D5、D6觀察囊胚形成情況，囊胚評分采用Gardner評分體系。首先根據(jù)囊腔擴張程度分期：早期有腔室囊胚，囊腔體積不足胚胎總體積的50%為1期；囊腔體積大于胚胎總體積的50%為2期；囊腔完全占滿整個胚胎的總體積為3期；囊胚擴張、透明帶變薄為4期；囊胚開始孵化為5期；囊胚完全孵出為6期。3～6期的囊胚為可利用囊胚并進一步評價內(nèi)細(xì)胞團(inner cell mass，ICM)和滋養(yǎng)層細(xì)胞團(trophectoderm，TE)。(1)ICM評分。A為ICM清晰，細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密；B為ICM細(xì)胞較少，排列松散；C為ICM很小，細(xì)胞數(shù)極少。(2)TE評分。A為上皮細(xì)胞層由較多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)致密；B為上皮細(xì)胞層由不多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)松散；C為上皮細(xì)胞層由稀疏的細(xì)胞組成，細(xì)胞很少?？梢浦材遗叩臉?biāo)準(zhǔn)：D5、D6胚胎發(fā)育到3期及以上，ICM和TE評分至少有1項評分在C級以上的囊胚。

1.5 隨訪胚胎移植14 d后查尿、血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)，確定是否妊娠，hCG≥50 U·L-1為生化妊娠，移植后28 d行陰道超聲檢查，見孕囊及原始心血管搏動則診斷為臨床妊娠，多于1個有胎心的孕囊則為多胎妊娠。

1.6 計算方法臨床妊娠例數(shù)占總移植例數(shù)的百分比為臨床妊娠率。孕囊數(shù)占移植胚胎數(shù)的百分比為著床率。多胎妊娠例數(shù)占臨床妊娠例數(shù)的百分比為多胎妊娠率。移植胚胎數(shù)與冷凍胚胎數(shù)之和占正常受精卵裂數(shù)的百分比為胚胎利用率。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較A組、B組與C組患者的基本資料，3組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 助孕結(jié)局比較A組與C組，B組與C組患者的臨床結(jié)局，見表2。C組的臨床妊娠率與種植率高于A組(P<0.016 7)，C組與A組多胎率和胚胎利用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組與B組臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C組種植率高于B組(P<0.016 7)，C組多胎率和胚胎利用率低于B組(P<0.016 7)。

表1 患者基本資料比較

表2 臨床結(jié)局比較[%(n)]

3 討論

輔助生殖技術(shù)是目前治療不孕不育的最有效手段。隨著胚胎培養(yǎng)技術(shù)和胚胎冷凍技術(shù)的全面發(fā)展，生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也從過去一味提高妊娠率演變到追求分娩一個健康嬰兒的新時代[4]。選擇性單胚胎移植已經(jīng)成為一種趨勢。多個研究報道，選擇性單胚胎移植是降低多胎妊娠率的最有效方法[5-7]。然而單胚胎移植是一把雙刃劍，在有效降低多胎妊娠率的同時，也可能會帶來臨床妊娠率的下降，因此篩選出預(yù)后良好的患者群體以保證穩(wěn)定的臨床妊娠率顯得尤為關(guān)鍵。另外，移植胚胎的時期選擇同樣重要，囊胚移植相對于卵裂期胚胎移植更符合生理性的著床過程，因為在自然受孕的狀態(tài)下受精卵首先在輸卵管內(nèi)發(fā)育至囊胚期后才進入宮腔[8]。其次，觀察D3胚胎的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有很高的主觀性，而且并不能準(zhǔn)確判斷胚胎遺傳物質(zhì)的整倍體性，因此將胚胎進行囊胚培養(yǎng)后移植，可以淘汰部分存在染色體異常和發(fā)育潛能差的胚胎[9]。

本研究通過對單囊胚移植和單優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎移植的臨床結(jié)局進行對比，發(fā)現(xiàn)單囊胚移植可以顯著提升臨床妊娠率和種植率，同時可以獲得與單優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎移植類似的多胎妊娠率和胚胎利用率。單囊胚移植在保證極低多胎妊娠率的情況下顯著提高臨床妊娠率，分析原因可能是：一方面，由于體外培養(yǎng)體系的不斷完善，胚胎繼續(xù)培養(yǎng)后囊胚形成率相應(yīng)提高；另一方面，將D3胚胎囊胚培養(yǎng)成可以挑選出染色體正常以及更具發(fā)育潛力的胚胎；再者，移植囊胚的時間一般處于黃體中期，子宮收縮的減少有利于胚胎的著床[10]。同時，本研究還比較了單囊胚移植和至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎的雙卵裂期胚胎移植的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示單囊胚移植可獲得與至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎的雙卵裂期胚胎移植相似的臨床妊娠率，并顯著提高胚胎種植率和顯著降低多胎妊娠率，但是卻降低了胚胎利用率。移植2個卵裂期胚胎雖然可以獲得相似的臨床妊娠率，但是有40%左右的孕婦是多胎妊娠。預(yù)后良好的患者一般在移植2個卵裂期胚胎后，還會有剩余胚胎繼續(xù)養(yǎng)囊，也會有很大一部分胚胎繼續(xù)發(fā)育成質(zhì)量不錯的囊胚，而這些囊胚只能被冷凍。這表明，選擇性單囊胚移植可以獲得較高的臨床妊娠率以及胚胎種植率，降低多胎妊娠率，這與Aaron等[11]和Khalaf等[12]的研究結(jié)果一致。

盡管囊胚移植相較于卵裂期胚胎移植具有一定的優(yōu)勢，然而將D3胚胎培養(yǎng)至囊胚期再移植也存在一定的風(fēng)險。第一，無囊胚形成或者形成的囊胚質(zhì)量比較差，不可利用，所以有2個參數(shù)需要關(guān)注，囊胚形成率和可利用囊胚形成率。囊胚形成率不僅與胚胎本身的質(zhì)量息息相關(guān)，同時也與胚胎的體外培養(yǎng)環(huán)境有很大關(guān)系。一方面，通過改善培養(yǎng)室的培養(yǎng)條件可以一定程度上提高囊胚形成率。另一方面，若第3天可利用胚胎不少于5個，經(jīng)臨床醫(yī)生與患者談話，可以冷凍2枚一般質(zhì)量的D3胚胎，剩下的胚胎再進行囊胚培養(yǎng)移植，這樣就可以杜絕由于全部胚胎培養(yǎng)而無囊胚形成的風(fēng)險了。第二，體外培養(yǎng)只是模擬體內(nèi)的環(huán)境，與胚胎在體內(nèi)的真實發(fā)育環(huán)境還有很大差別，因此延長胚胎體外培養(yǎng)時間可能會導(dǎo)致一部分發(fā)育潛能較差的胚胎由于不適應(yīng)體外長期的培養(yǎng)而被淘汰，而這部分胚胎在體內(nèi)是否可以種植不得而知[13]。

綜上所述，新鮮周期年齡在35周歲以下至少有1枚D3優(yōu)質(zhì)胚胎首次取卵移植的患者，選擇單囊胚移植不僅可以獲得較高的臨床妊娠率和胚胎種植率，而且大大降低多胎妊娠率。在充分考慮患者的意愿以及自身條件后，行選擇性單囊胚移植是可行的。