趙曉光，李慧，程瑞瑞，陳會(huì)會(huì)，張國(guó)俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

在我國(guó)，發(fā)病率及死亡率居高不下的肺癌得到了越來(lái)越多的關(guān)注。目前表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)和間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)等基因中的驅(qū)動(dòng)程序致癌突變被認(rèn)為是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的重要治療靶標(biāo)[1-2]。隨著EGFR和ALK靶向藥物的應(yīng)用，非小細(xì)胞肺癌患者生存時(shí)間得到了延長(zhǎng)，但幾乎不可避免的是腫瘤通常會(huì)產(chǎn)生耐藥性[3]。但是，免疫治療中針對(duì)程序性死亡蛋白1(programmed death 1，PD-1)及其配體(PD-L1)單抗的出現(xiàn)又給后續(xù)治療提供了新的選擇[4]。c-MET基因即間質(zhì)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子(mesenchymal epithelial transition factor，MET)，是一種原癌基因，位于7號(hào)染色體長(zhǎng)臂。MET擴(kuò)增在NSCLC中發(fā)生率較低，且被認(rèn)為是EGFR酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)的耐藥機(jī)制之一[5]。本研究回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理確診為NSCLC的MET擴(kuò)增患者的臨床病理特征及PD-L1、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)的表達(dá)及預(yù)后情況，為MET擴(kuò)增NSCLC患者臨床治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2016年1月至2018年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的350例NSCLC患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為NSCLC且初次治療； ②進(jìn)行二代基因測(cè)序(next generation sequencing，NGS)；③NGS結(jié)果顯示為MET拷貝數(shù)擴(kuò)增患者行熒光原位雜交檢測(cè)(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)驗(yàn)證，且結(jié)果以FISH法為準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)臨床及影像資料不完善；②合并其他腫瘤。

MET擴(kuò)增診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用FISH法計(jì)數(shù)至少30個(gè)腫瘤細(xì)胞，當(dāng)MET/染色體著絲粒探針7(centromeric probe7，CEP7)比值≥1.8時(shí)，診斷為MET基因擴(kuò)增，否則為未擴(kuò)增。收集入組患者的一般臨床資料(包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤家族史)、病理類型 、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨和腦轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、PD-L1、TTF-1、基因表達(dá)情況以及治療所采取的化療和(或)靶向治療等治療措施。根據(jù)聯(lián)系電話或者門診進(jìn)行隨訪，截止日期為2020年1月31日。吸煙標(biāo)準(zhǔn)定義為：一生中連續(xù)吸煙達(dá)6個(gè)月或以上。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存函數(shù)曲線，生存分析比較采用 log-rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MET擴(kuò)增NSCLC患者的臨床病理特征350例NSCLC患者中，MET擴(kuò)增患者共有30例，發(fā)生率為8.57%。MET擴(kuò)增患者中合并MET14外顯子突變者2例，合并TP53基因突變者7例，合并KRAS基因突變者1例。MET擴(kuò)增NSCLC患者的年齡為19～86歲，平均(59.20±13.28)歲，MET未擴(kuò)增患者的年齡為32～89歲，平均(62.53±10.18)歲。對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TTF-1陽(yáng)性、PD-L1陽(yáng)性、Ⅲ～Ⅳ期的NSCLC患者M(jìn)ET擴(kuò)增率高于不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TTF-1陰性、PD-L1陰性、Ⅰ～Ⅱ期者(P<0.05)。而MET擴(kuò)增組較未擴(kuò)增組在性別、年齡、腫瘤家族史、吸煙史、病理類型、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 NSCLC患者M(jìn)ET擴(kuò)增與臨床病理特征的關(guān)系(n)

2.2 MET擴(kuò)增NSCLC患者的生存時(shí)間分析30例MET擴(kuò)增NSCLC患者均處于Ⅲ～Ⅳ期，其中位總生存時(shí)間為12.0個(gè)月(95% CI：8.183～15.817個(gè)月)，低于320例MET擴(kuò)增陰性患者的20.8個(gè)月(95% CI：18.303～23.297個(gè)月)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.917，P=0.001)。MET擴(kuò)增患者中接受化療和(或)克唑替尼靶向治療者26人，未治療者4人，同時(shí)MET擴(kuò)增患者中接受治療的中位總生存時(shí)間(13.0個(gè)月)長(zhǎng)于未治療的(2.5個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.933，P<0.05)。見(jiàn)圖1、2。

MET為間質(zhì)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子；NSCLC為非小細(xì)胞肺癌。

圖2 MET擴(kuò)增NSCLC患者治療組與未治療組的總生存曲線比較

3 討論

根據(jù)2018年《GLOBOCAN全球癌癥發(fā)病率和死亡率估計(jì)》報(bào)道，肺癌已成為世界上發(fā)病率及死亡率最高的腫瘤，且5 a生存率仍較低，約3/4的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期[6]。肺癌中最常見(jiàn)的病理類型是非小細(xì)胞肺癌，目前化療仍是肺癌的基礎(chǔ)治療方案，但隨著基因檢測(cè)的逐漸普及，靶向治療的重要性越來(lái)越突出，各種指南越來(lái)越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。NGS相較傳統(tǒng)檢測(cè)方法，除可評(píng)估TMB、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等免疫治療相關(guān)分子標(biāo)志物外，還可同時(shí)檢測(cè)達(dá)數(shù)百個(gè)基因的位點(diǎn)突變、基因融合、拷貝數(shù)變異等多種變異，故深受臨床醫(yī)生的歡迎[7]。本研究為減小誤差，所有NGS結(jié)果顯示為MET擴(kuò)增患者進(jìn)行FISH法再次驗(yàn)證的結(jié)果。

EGFR-TKI現(xiàn)在已被廣泛用于EGFR突變的NSCLC患者，但是腫瘤耐藥的情況幾乎不可避免。已有研究表明MET擴(kuò)增是EGFR-TKI耐藥的主因之一[8]，現(xiàn)MET擴(kuò)增成為了新的研究熱點(diǎn)。c-MET原癌基因存在于人類7號(hào)染色體的長(zhǎng)臂，MET基因編碼的c-Met蛋白是肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor，HGF)的酪氨酸激酶受體，HGF與c-Met結(jié)合激活下游信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)、遷移、血管生成[9]。MET基因出現(xiàn)異常，就會(huì)持續(xù)激活相關(guān)信號(hào)通路，使癌細(xì)胞不斷增殖和轉(zhuǎn)移，而MET擴(kuò)增就是MET基因異常形式之一。MET擴(kuò)增可與其他致癌驅(qū)動(dòng)因子共存，例如EGFR、TP53和KRAS，EGFR突變的NSCLC患者使用EGFR-TKI產(chǎn)生原發(fā)性耐藥就是這個(gè)原因[5]。本研究發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增可同時(shí)合并MET14外顯子的突變及TP53、KRAS等基因的異常，與既往研究[10]相符。

本研究入組的350例NSCLC患者中，MET擴(kuò)增者有30例，擴(kuò)增率為8.57%，與來(lái)自Nature的一項(xiàng)研究報(bào)道[11]基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增NSCLC患者在初次確診時(shí)較MET未擴(kuò)增者臨床分期往往更靠后，且更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)MET擴(kuò)增患者的總生存期更短，提示對(duì)于NSCLC患者M(jìn)ET擴(kuò)增可能是其預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素之一，故對(duì)此類患者應(yīng)注意行MET基因檢測(cè)。日本濱松醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增率在TTF-1陽(yáng)性NSCLC患者中高于TTF-1陰性患者[12]，與本研究結(jié)果一致。這可能是由于MET通路異常激活后可導(dǎo)致腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移，機(jī)體為對(duì)抗腫瘤的生長(zhǎng)而提高了TTF-1的表達(dá)，TTF-1表達(dá)后通過(guò)降低Ki-67表達(dá)使腫瘤細(xì)胞凋亡。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增NSCLC患者的PD-L1陽(yáng)性表達(dá)率更高。原因可能是MET信號(hào)可與位于γ干擾素下游的Janus激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子3(JAK2/STAT3)相互作用，從而誘導(dǎo)MET擴(kuò)增腫瘤中PD-L1的表達(dá)[13]。而MET擴(kuò)增導(dǎo)致的通路異常是否可增加免疫治療的效果，目前尚缺少此方面的臨床數(shù)據(jù),需進(jìn)一步的研究與臨床試驗(yàn)進(jìn)行療效觀察。

在MET擴(kuò)增的靶向治療方面，最新的NCCN指南僅指出高水平MET擴(kuò)增NSCLC患者可應(yīng)用克唑替尼治療，關(guān)于克唑替尼對(duì)MET擴(kuò)增NSCLC患者治療效果的更多研究正在進(jìn)行中。本研究發(fā)現(xiàn)化療和(或)克唑替尼靶向治療可延長(zhǎng)MET擴(kuò)增NSCLC患者的生存時(shí)間。我國(guó)的一項(xiàng)多中心研究表明，15名MET基因擴(kuò)增陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌患者入組接受克唑替尼治療，接受克唑替尼治療的患者總生存期明顯長(zhǎng)于未接受克唑替尼治療組[14]，結(jié)果與本研究相同。同時(shí)來(lái)自Targeted oncology的meta分析也證實(shí)了克唑替尼在具有c-ros致癌基因1(ROS1)融合或MET基因擴(kuò)增NSCLC患者中的療效[15]。

綜上，NSCLC患者M(jìn)ET擴(kuò)增與非MET擴(kuò)增者相比，MET擴(kuò)增多見(jiàn)于臨床分期處于中晚期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，且TTF-1、PD-L1的表達(dá)率更高，提示預(yù)后不佳，在臨床工作中建議對(duì)此類患者行MET基因檢測(cè)。