劉曉飛，徐剛，任柏林，盧錫華

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450008）

術(shù)后疼痛是手術(shù)治療過程中組織損傷而出現(xiàn)的一系列反應(yīng)，疾病疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷及患者心理變化均是造成術(shù)后疼痛的重要方面。術(shù)后疼痛不僅會影響患者的心理狀況，也會給機體生理功能造成一定影響［1］。合理有效的鎮(zhèn)痛措施能夠減輕手術(shù)應(yīng)激程度，有利于患者術(shù)后康復(fù)。腰方肌阻滯是一種新型外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，阻滯平面可達T6，阻滯局部麻醉藥能夠擴散到椎旁區(qū)域，對緩解腹部手術(shù)引起的腹壁和內(nèi)臟疼痛具有良好效果［2］。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯能夠清晰觀察需阻滯部位結(jié)構(gòu)指導(dǎo)進針方向，同時掌握局部麻醉藥擴散情況，最大程度降低對周圍組織的傷害，保證阻滯效果［3-4］。本研究對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者行腰方肌阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）鎮(zhèn)痛，觀察腰方肌阻滯在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年5 月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的102 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為Q 組和C 組，每組51例。Q 組男性29 例，女性22 例；年齡（53.6±7.2）歲；體重指數(shù)（BMI）（23.5±2.8）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級21 例（41.2%），Ⅱ級30 例（58.8%）。C 組男性27 例，女性24 例；年 齡（54.1±7.5）歲；BMI（24.1±3.1）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級23 例（45.1%），Ⅱ級28 例（54.9%）。納入標準：①同意該手術(shù)方案；②患者及其家屬簽署知情書。排除標準：①心、肝、肺、腎等功能障礙；②凝血功能異常；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期服用阿片類藥物和精神類疾病；④不配合完成視覺模擬評分（VAS）調(diào)查。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立靜脈通路，滴注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、托烷司瓊5.00 mg，常規(guī)監(jiān)控心電圖、血壓及血氣指標等。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖50.00 μg/kg、芬太尼0.30 μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.20 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚4.00～8.00 mg/（kg·h），按需追加順式阿曲庫銨。

1.2.1 C 組 單純行PCIA：術(shù)畢連接PCIA 進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物用100 μg 舒芬太尼溶于100 mL 生理鹽水，PCIA 負荷量2 mL/次，時間15 min，背景劑量為2 mL/h。

1.2.2 Q 組 行腰方肌阻滯復(fù)合PCIA：縫皮后行腰方肌阻滯，之后連接PCIA 鎮(zhèn)痛。雙側(cè)后路腰方肌阻滯：超聲探頭在髂嵴和肋弓下緣間掃描，識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，向外移動探頭，沿腹壁肌向后找尋腰方肌和豎脊?。灰匝郊∨c豎脊肌間筋膜間隙為穿刺點，采用水分離技術(shù)判斷最佳注射點，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL，對側(cè)同法操作。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間和首次額外鎮(zhèn)痛時間。②采用VAS 評分評價患者術(shù)前（T0）和術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛程度，分值越大表示疼痛程度越高。③不同時間點患者血清應(yīng)激指標變化情況，包括皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）。④觀察并記錄術(shù)后24 h 并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間及首次額外鎮(zhèn)痛時間比較

Q 組舒芬太尼用量、PCIA 時間少于C 組，而術(shù)后首次額外鎮(zhèn)痛時間晚于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間及首次額外鎮(zhèn)痛時間比較（n=51,±s）

表1 兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間及首次額外鎮(zhèn)痛時間比較（n=51,±s）

2.2 兩組不同時間點VAS 評分比較

Q 組術(shù)后24 h 內(nèi)不同時間點VAS 評分小于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（n=51,±s,分）

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（n=51,±s,分）

2.3 兩組不同時間點應(yīng)激指標比較

Q 組術(shù)后不同時點血清Cor、E 水平低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點應(yīng)激指標比較（n=51,±s）

表3 兩組不同時間點應(yīng)激指標比較（n=51,±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未發(fā)生低血壓、藥物過敏等嚴重并發(fā)癥。Q 組術(shù)后出現(xiàn)頭暈惡心3 例（5.9%），C 組術(shù)后出現(xiàn)頭暈惡心8 例（15.7%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.110,P=0.040）。

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率高，與環(huán)境、飲食、慢性炎性刺激及遺傳等因素均存在密切關(guān)系［5］。腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的有效方法，其具有創(chuàng)傷小、療效好及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，得到了廣大醫(yī)師和患者的認可［6］。術(shù)后疼痛是手術(shù)損傷機體組織引起的復(fù)雜反應(yīng)，其不僅會對患者生理和心理方面造成不良影響，同時可能會導(dǎo)致慢性疼痛，甚至引發(fā)不良預(yù)后變化［7］。因此，規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減少機體應(yīng)激程度，緩解患者不良情緒，為其盡早康復(fù)提供一定保障。

目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括PCIA 鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛及外周神經(jīng)阻滯等［8］。傳統(tǒng)PCIA鎮(zhèn)痛模式雖然操作簡單，但會增加呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，同時可能延遲患者腸胃功能的恢復(fù)。硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA 鎮(zhèn)痛，其能夠加快術(shù)后患者腸胃功能恢復(fù)，但也會出現(xiàn)運動阻滯、低血壓及尿潴留等并發(fā)癥［9］。外周神經(jīng)阻滯是基于脊神經(jīng)解剖行走的神經(jīng)阻滯方法，包括腰方肌阻滯、腹直肌鞘阻滯及腹橫紋肌阻滯等［10］。腰方肌阻滯是一種新型外周神經(jīng)阻滯方式，已被成功應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)、胃造瘺術(shù)及結(jié)腸造口術(shù)等的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，具有持久、廣泛的鎮(zhèn)痛效果［11］。根據(jù)給藥部位的不同，可將腰方肌阻滯分為側(cè)腰方肌阻滯、前腰方肌阻滯和后腰方肌阻滯，其中后腰方肌阻滯穿刺位置表淺，超聲影像容易獲取，且不用更換體位，具有良好的應(yīng)用價值［12-13］。

圍手術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛不僅可發(fā)揮各麻醉方式的優(yōu)勢，也能夠減少麻醉藥物用量和并發(fā)癥，減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進疾病的康復(fù)［14］。本研究結(jié)果顯示，Q 組舒芬太尼用量、PCIA 時間少于C 組，而Q 組術(shù)后首次額外鎮(zhèn)痛時間晚于C組；另外Q 組術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h 的VAS評分低于C 組，表明腰方肌阻滯有助于降低腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，減少麻醉藥用量。在術(shù)后并發(fā)癥方面，Q 組頭暈惡心發(fā)生率低于C 組，提示Q 組所采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式安全性更高，可能是由于腰方肌阻滯減少了舒芬太尼用量，從而減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

術(shù)后疼痛會引起患者的內(nèi)分泌紊亂，刺激機體免疫應(yīng)激機制，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌異常［15］。Cor、E 是兩種重要的應(yīng)激激素，其表達水平與機體應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。本研究中，Q 組術(shù)后各時間點血清Cor、E 水平小于C 組，表明腰方肌阻滯能夠有效減輕腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)程度。腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好，能夠降低創(chuàng)口疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)；另外Q 組患者舒芬太尼使用量小于C 組，不良反應(yīng)發(fā)生率亦低于C 組，這也是應(yīng)激反應(yīng)較低的重要原因。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者進行腰方肌阻滯能夠有效降低術(shù)后疼痛程度，減少麻醉藥用量，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)程度。