王永勝，陳有，盧彥肖，楊廣杰

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 開(kāi)封 475000）

近年來(lái)，腰椎間盤突出癥患者逐漸增加，目前有兩種常用的手術(shù)方式治療單階段腰椎間盤突出癥：一種是單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)；另一種是雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)［1］。單側(cè)固定與雙側(cè)固定的比較研究已有很多文獻(xiàn)報(bào)道，兩者的優(yōu)缺點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于雙側(cè)固定治療單階段腰椎間盤突出癥是否放入橫連桿的問(wèn)題，目前相關(guān)報(bào)道較少，許多脊柱外科醫(yī)師持有不同的觀點(diǎn)，如何選擇內(nèi)固定方式成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究選取河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者臨床資料，分析未放置橫連桿與放置橫連桿的兩種不同內(nèi)固定方式的臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年8 月至2018 年8 月河南大學(xué)第一附屬院脊柱外科收治的90 例患有單節(jié)段腰椎間盤突出且已行手術(shù)治療的患者，按其內(nèi)固定方式的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組45 例。觀察組男性24 例，女性21 例；年齡23～56 歲，平均（41.06±9.20）歲；突出節(jié)段：L3～L44 例，L4～L522 例，L5～S119 例。對(duì)照組男性25 例，女性20 例；年齡23～57 歲，平均（43.02±8.03）歲；突出節(jié)段：L3～L44 例，L4～L520 例，L5～S121 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史>3 個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效；②經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療后有確切療效，但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作伴有明顯的腰疼及坐骨神經(jīng)痛癥狀；③首次發(fā)作但疼痛劇烈，由于下肢癥狀明顯難以行動(dòng)或入睡，經(jīng)常處于強(qiáng)迫體位，合并馬尾神經(jīng)有受壓；④神經(jīng)支配區(qū)的功能障礙；⑤影像學(xué)上提示為單階段腰椎間盤突出且同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)顯示有明顯的突出，但患者臨床表現(xiàn)不明顯且無(wú)手術(shù)意愿；②癥狀反復(fù)發(fā)作但可耐受，未經(jīng)保守治療；③既往有腰椎手術(shù)史或脊柱腫瘤、感染；④影響學(xué)顯示多節(jié)段腰椎間盤突出；⑤既往確診為糖尿病、高血壓病、腦梗塞和肝、腎功能障礙等嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組均于有神經(jīng)根被壓迫側(cè)行減壓植骨融合，兩側(cè)均行椎弓根螺釘固定。術(shù)前均用C 型臂X 射線機(jī)定位以確定責(zé)任間隙。

1.2.1 觀察組 行未放置橫連桿的雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)：患者全身麻醉下取俯臥位，軀干下放置俯臥墊，后正中入路，切開(kāi)皮膚及皮下組織，保留棘上與棘間韌帶，分離椎旁肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在C 型臂X 射線機(jī)輔助下按照標(biāo)準(zhǔn)程序置入椎弓根螺釘，然后為減壓側(cè)安裝連接棒，盡量撐開(kāi)本節(jié)段椎間隙。在神經(jīng)根受壓側(cè)將椎間盤纖維環(huán)及髓核徹底切除，并切除下位椎體上的表面小部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間隙以利于植入合適大小的椎間融合器（Cage）。植入Cage 后安裝連接棒加壓，沖洗創(chuàng)口、放置引流管。術(shù)中定位均在C 型臂輔助透視下完成，以確定融合器和椎弓根釘位置良好。

1.2.2 對(duì)照組 行放置橫連桿的雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)：術(shù)式基本等同觀察組，僅在觀察組加壓后的基礎(chǔ)上放置橫連桿，連接雙側(cè)的連接棒。

1.3 術(shù)后處理

①術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)使用廣譜抗生素，患者術(shù)后清醒即開(kāi)始做股四頭肌收縮訓(xùn)練和足踝屈伸等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉。②術(shù)后次日拔除尿管，若引流量<50 mL 可同時(shí)拔除引流管，囑患者行腰背肌鍛煉和直腿抬高鍛煉，佩戴腰椎支具可適當(dāng)坐起。③術(shù)后第2 天在腰椎支具輔助下可適量下床活動(dòng)等。

1.4 觀察指標(biāo)

①所有患者獲得良好隨訪，隨訪時(shí)間為出院后12 個(gè)月。②所有隨訪患者于術(shù)前和術(shù)后第1、3個(gè)月時(shí)分別行JOA 評(píng)分。③所有隨訪患者于術(shù)后第6、12 個(gè)月行腰椎正側(cè)位X 射線片評(píng)估椎間融合情況。④計(jì)算兩組患者術(shù)后第6、12 個(gè)月優(yōu)良率。⑤觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、內(nèi)固定費(fèi)用、住院總費(fèi)用、JOA 評(píng)分及椎間融合率。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 JOA 評(píng)分 滿分29 分，主要有4 個(gè)方面的問(wèn)題組成，包括患者主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)和膀胱功能。改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100%。改善率75%～100% 為 優(yōu)，50%～74% 為 良，25%～49% 為 可，0%～24%為差，以優(yōu)+良合計(jì)計(jì)算優(yōu)良率［2］。

1.5.2 椎間融合評(píng)價(jià) 采用SUK 等［3］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后第6、12 個(gè)月復(fù)查的X 射線片，①植骨已經(jīng)融合情況：一般指術(shù)中的植骨與上下椎體間有連續(xù)的骨小梁且在X 射線側(cè)位片上椎體的屈伸活動(dòng)度<4 mm。②植骨可能融合情況：在X 射線側(cè)位片上椎體的屈伸活動(dòng)度<4 mm 且術(shù)中的植骨與上下椎體間有連續(xù)骨小梁但顯示不清楚。③植骨未融合情況：一般是指上下椎體間未見(jiàn)連續(xù)骨小梁，且在X 射線側(cè)位片上椎體的屈伸活動(dòng)度>4 mm。對(duì)于是否發(fā)生融合難以判斷的患者，需進(jìn)一步行CT檢查，以明確融合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較

兩組術(shù)前性別、年齡及手術(shù)階段等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（n=45）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、內(nèi)固定費(fèi)用及住院總費(fèi)用比較

兩組術(shù)中失血量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定費(fèi)用及住院總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3 個(gè)月JOA 評(píng)分比較

兩組術(shù)前和術(shù)后第6 個(gè)月JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后第1 個(gè)月JOA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后腰腿痛癥狀均明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后第6、12 個(gè)月優(yōu)良率比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后第6 個(gè)月優(yōu)良率分別為98%、100%，觀察組與對(duì)照組術(shù)后第12 個(gè)月優(yōu)良率均為100%。兩組術(shù)后第6、12 個(gè)月優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.059,P=0.941）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、內(nèi)固定費(fèi)用及住院總費(fèi)用比較（n=45,±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、內(nèi)固定費(fèi)用及住院總費(fèi)用比較（n=45,±s）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3 個(gè)月JOA 評(píng)分比較（n=45,±s,分）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3 個(gè)月JOA 評(píng)分比較（n=45,±s,分）

2.5 兩組術(shù)后第6、12 個(gè)月椎間融合情況比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后第6 個(gè)月椎間融合率分別為95.6%、97.8%，觀察組與對(duì)照組術(shù)后第12個(gè)月椎間融合率均為100%。兩組術(shù)后第6、12 個(gè)月椎間融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.059,P=0.941）。

2.6 典型病例情況

2.6.1 未放置橫連桿病例 患者女性，60 歲，腰痛伴右下肢疼痛1 年余，加重2 個(gè)月，診斷為腰椎間盤突出癥（L5/L1）。見(jiàn)圖1。

2.6.2 放置橫連桿病例 患者男性，58 歲，腰疼伴右下肢酸沉不適2 年，加重15 d，診斷為腰椎間盤突出癥（L4/5）。見(jiàn)圖2。

圖1 未放置橫連桿病例腰椎X 射線片

圖2 放置橫連桿病例腰椎X 射線片

3 討論

治療腰椎間盤退行性疾病的開(kāi)放手術(shù)方法很多，但是目前還是以椎弓根釘棒固定聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)為主［3］。我國(guó)很多脊柱外科醫(yī)生對(duì)選擇行雙側(cè)椎弓根固定聯(lián)合椎間融合還是選擇行單側(cè)椎弓根固定聯(lián)合椎間融合的觀點(diǎn)基本達(dá)成一致，但對(duì)于雙側(cè)椎弓根螺釘固定是否放置橫連桿的問(wèn)題尚存在頗多爭(zhēng)議。本研究均給予患者雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定椎間融合，研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后均無(wú)斷釘、斷棒及融合器發(fā)生移位等情況，患者術(shù)后腰椎功能障礙得到顯著改善，術(shù)后1 年椎體融合率為100%，這充分說(shuō)明無(wú)橫連桿的雙側(cè)椎弓根螺釘固定亦能顯著提高脊柱的穩(wěn)定性［4］。但在增加橫連桿固定后，脊柱各個(gè)方向的穩(wěn)定性得到進(jìn)一步加強(qiáng)，特別是旋轉(zhuǎn)方向上。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 年融合率比較無(wú)差異，說(shuō)明是否放置橫連接桿對(duì)于脊柱的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性無(wú)顯著影響，說(shuō)明無(wú)橫連桿的內(nèi)固定能夠取得同有橫連桿的內(nèi)固定同等穩(wěn)定效果［5］。

本研究表明，在減少手術(shù)時(shí)間、降低內(nèi)固定費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，未放置橫連桿的雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。在術(shù)中失血量和住院時(shí)間方面，未放置橫連桿的雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。兩組術(shù)后JOA 評(píng)分較術(shù)前均有明顯增加，兩組間術(shù)前、術(shù)后JOA 評(píng)分比較有差異，提示兩組術(shù)后腰椎功能恢復(fù)方面比較無(wú)差異。兩組術(shù)后第1 個(gè)月JOA 評(píng)分比較有差異，提示兩組術(shù)后短期內(nèi)腰椎功能恢復(fù)方面比較有差異，再次印證了對(duì)照組由于增加了橫連桿使得脊柱的穩(wěn)定性在早期便得到保證，進(jìn)而使患者早期功能鍛煉時(shí)腰背不適感降到最低，這一效果使更多的患者在早期便愿意主動(dòng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉。而兩組術(shù)后第3 個(gè)月JOA評(píng)分比較無(wú)差異，提示兩組術(shù)后3 個(gè)月后腰椎功能恢復(fù)方面比較無(wú)差異。觀察組術(shù)后第6 個(gè)月椎間融合率為95.6%，對(duì)照組術(shù)后第6 個(gè)月的椎間融合率為97.8%。筆者分析未發(fā)生椎間融合的主要原因：有患者術(shù)后未按照醫(yī)師要求佩戴腰椎支具，過(guò)早開(kāi)始腰椎負(fù)重，或過(guò)屈伸鍛煉所致。從發(fā)現(xiàn)椎間未融合之日起，要求這類患者佩戴腰椎支具限制其活動(dòng)，在其術(shù)后第12 個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)椎間未融合的3 例患者均達(dá)到椎間融合標(biāo)準(zhǔn)。

于單節(jié)段的腰椎間盤突出癥患者，未放置橫連桿和放置橫連桿的雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)均可獲得良好的臨床療效。在術(shù)后減少手術(shù)時(shí)間、降低內(nèi)固定費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，未放置橫連桿的雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)與醫(yī)療資源緊缺的大環(huán)境下，未放置橫連桿的雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)具有良好的推廣意義。但放置橫連桿可以使釘棒系統(tǒng)形成工型穩(wěn)定，在原有內(nèi)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增強(qiáng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，特別是在軸向旋轉(zhuǎn)方向上［6］。所以在早期降低腰背不適感方面，放置橫連桿組有明顯優(yōu)勢(shì)，但這種優(yōu)勢(shì)僅僅表現(xiàn)在術(shù)后早期，術(shù)后3 月便無(wú)明顯差異，對(duì)于恐懼術(shù)后腰背部疼痛而不敢加強(qiáng)腰背肌鍛煉的患者，放置橫連桿有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)；另外在重度骨質(zhì)疏松、腰椎滑脫的病例中可考慮放置橫連桿。對(duì)于雙側(cè)椎板均減壓的病例，由于兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)均受到不同程度的破壞，使該節(jié)段變得更加不穩(wěn)定，這時(shí)橫連桿的應(yīng)用就變得格外重要［7］。所以對(duì)于單側(cè)椎板減壓的患者，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞程度較輕，可不使用橫接桿；但對(duì)于雙側(cè)椎板減壓的減壓患者，橫連桿的使用非常有必要［8］。

綜上所述，由于放置橫連桿的適應(yīng)證比較局限，這就要求脊柱外科醫(yī)生在選擇病例的時(shí)候要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，使放置橫連桿的雙側(cè)固定手術(shù)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大程度。由于本課題隨訪時(shí)間較短，雖然近期臨床效果得到肯定，但仍需要中遠(yuǎn)期的臨床隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。