劉建，李權(quán)，王松

（南陽市第一人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，河南 南陽 473000）

肝癌分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性肝癌死亡率高居世界第二，僅次于胃癌［1］。有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，每年約有11 萬多患者患有原發(fā)性肝癌［2］。對于肝癌的治療，臨床多采用根治術(shù)治療，有研究指出，即使該術(shù)式對患者預(yù)后改善帶來良好效益，但術(shù)后1～3 年內(nèi)的生存率與復(fù)發(fā)率還是高達(dá)37%～57% 與60%～80%，預(yù)后較差［3］。其中微血管侵犯（MVI）可直接反映出腫瘤侵襲與早期轉(zhuǎn)移能力，與預(yù)后有直接關(guān)系。據(jù)研究統(tǒng)計，肝癌患者中有約40%病理組織切片存在MVI，其發(fā)生與腫瘤的數(shù)量、大小、生長方式、影像學(xué)特征、包膜完整性、血液學(xué)指標(biāo)等均相關(guān)，但也有研究應(yīng)用臨床模型進(jìn)行MVI 預(yù)測，未有一種方案能夠準(zhǔn)確預(yù)測MVI 的發(fā)生［4-5］。這也因此成為臨床突破伴MVI 肝癌根治術(shù)患者預(yù)后改善的難點。尤其是寬切緣根治術(shù)，理論上來講，只要切緣寬度足夠，就可切除腫瘤周邊的MVI，降低MVI 早期復(fù)發(fā)率。但有學(xué)者認(rèn)為，多肝組織被過多清除，便會導(dǎo)致肝細(xì)胞增生，促進(jìn)殘余肝臟組織發(fā)生癌變［6］。所以目前對于伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)短期預(yù)后的影響因素一直飽受爭議。故本研究對伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析探討，旨在為更好的改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年12 月至2018 年12 月期間在南陽市第一人民醫(yī)院進(jìn)行根治術(shù)治療的98 例伴MVI 原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，98 例患者中男59 例，女39 例；年齡43～82 歲，平均（62.39±6.41）歲；腫瘤直徑0.30～2.50 cm，平均（1.02±0.17）cm；病理分期：Ⅱ期44 例，Ⅲ期54 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》［7］原發(fā)性肝癌和分期標(biāo)準(zhǔn)；MVI 診斷：顯微鏡可見內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)（腫瘤包膜內(nèi)血管或癌旁肝組織內(nèi)門靜脈小分支）有癌細(xì)胞巢團(tuán)；預(yù)估遠(yuǎn)期存活率>3 個月；參與研究前未接受過其他抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)異常；凝血功能障礙；存在其他嚴(yán)重感染性疾病；合并其他部位腫瘤；存在手術(shù)禁忌史。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 取平臥位，氣管插管全麻，氣腹針穿刺腹腔，沖入CO2，壓力控制在14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后行穿刺置入腹腔鏡，于左/右肋緣下置入5 cm Trocar 作為操作孔，游離肝臟，分離肝十二指腸韌帶的膽道、血管系統(tǒng)，切除腫瘤，阻斷肝門，結(jié)扎膽管血管，止血關(guān)腹，留置引流管。

1.3.2 研究方法 對患者進(jìn)行1 年隨訪，自制一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、腫瘤切緣、腫瘤邊緣、腫瘤數(shù)目、包膜完整性、血清甲胎蛋白（AFP）水平（取患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，借助貝克曼IAMMGE 行酶聯(lián)免疫吸附法測定，正常值為0～25 μg/L），記錄患者1 年內(nèi)肝癌復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》評判。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以百分率（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，多因素采用多項Logistic 回歸分析檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率

98 例患者術(shù)后1 年內(nèi)36 例伴MVI 原發(fā)性肝癌患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，62 例伴MVI 原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。分別納入未復(fù)發(fā)組、復(fù)發(fā)組。

2.2 伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的單因素分析

經(jīng)卡方檢驗初步單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均可能是伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

將表1 中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值（見表2），將術(shù)后1年內(nèi)是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)作為因變量（1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)），經(jīng)非條件Logistic 回歸分析結(jié)果得出，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均是影響伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的危險因素（O^R>1,P<0.05）。見表3。

表1 伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的單因素分析（例）

表2 自變量賦值表

表3 伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者術(shù)后短期預(yù)后多因素分析

3 討論

肝癌根治術(shù)是目前治療肝癌最有效的手段之一，其中腹腔鏡手術(shù)已由肝邊緣表淺病變局部切除逐漸擴(kuò)大為半肝甚至更大肝番位切除術(shù)，不僅具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，同時可達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的療效［8］。但術(shù)后會存在較高復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險。目前對于肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚不清楚，可能與諸多因素有關(guān)。近年來有一些病理研究證實，腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤的分期是影響患者生存質(zhì)量及生存期的預(yù)測因子，但目前對于預(yù)測伴MVI 肝癌患者短期預(yù)后的影響因素報道較為少見［9］。

本研究通過將單因素分析結(jié)果中可能的影響因素納入自變量并為其賦值，經(jīng)非條件logistic 回歸分析結(jié)果得出，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP異常均是影響伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的危險因素。分析原因在于正常肝組織與腫瘤組織相鄰界面稱為腫瘤邊緣，腫瘤的血管生成程度與腫瘤邊緣的形態(tài)特征有密切關(guān)聯(lián)。若腫瘤邊緣不光滑，呈密度高或不清晰，表明新生血管豐富，則預(yù)示癌細(xì)胞浸潤率高［10］，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險較大；在根治術(shù)中，受腫瘤位置、大小及肝硬化等因素影響，所以手術(shù)也無法確保足夠的寬切緣，而邊緣若選擇不當(dāng)則會影響預(yù)后，增加肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。如切緣較窄（<1 cm），則可能會造成病灶殘留，增加早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，而實施寬切緣根治術(shù)可完整切除病灶，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險；腫瘤細(xì)胞越多，則繁殖速度越快，因此侵犯其他組織的速度也越快，所以對多發(fā)腫瘤患者來說，無論短期預(yù)后還是遠(yuǎn)期預(yù)后效果都并不理想；肝癌包膜多因腫瘤膨脹性增長，導(dǎo)致肝組織及周圍組織受到壓迫促使腫瘤血管生成增多、纖維結(jié)締組織增生而形成，其包圍于腫瘤細(xì)胞周圍，作為一道可阻擋腫瘤浸潤的屏障，若包膜不完整，MVI易穿透包膜侵犯至腫瘤1 cm 以外微血管中，包膜不完整，腫瘤邊界多不清晰，因此手術(shù)難度也較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，因此短期預(yù)后并不理想［11］；年齡≥60 歲的患者機(jī)體免疫力和各器官的代償功能均下降，影響術(shù)后恢復(fù)，造成根治術(shù)后患者仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，預(yù)后較差；AFP 是預(yù)測肝癌的一項敏感指標(biāo)，其水平高低與肝癌的病理進(jìn)程呈正相關(guān)，當(dāng)患者AFP 水平大于400 ng/mL時，則預(yù)示患者存在原發(fā)性肝癌的可能，需影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確，因此臨床常采用該指標(biāo)對患者預(yù)后進(jìn)行評估并及時給予預(yù)防性干預(yù)［12］。

綜上所述，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均是影響伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的危險因素，應(yīng)評估患者是否伴有上述危險因素，及時制定針對性應(yīng)對措施，以更好改善患者預(yù)后。