姜輝

（溧陽市人民醫(yī)院 骨一科，江蘇 溧陽 212000）

踝關(guān)節(jié)是支撐人體行走、跳躍等運(yùn)動重要關(guān)節(jié)，但因關(guān)節(jié)受壓強(qiáng)度較大，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生風(fēng)險亦較高；同時隨著運(yùn)動健身普及及交通事故增加，其發(fā)生例數(shù)呈逐年增加趨勢［1］。三角韌帶是踝關(guān)節(jié)內(nèi)惟一韌帶結(jié)構(gòu)，具有穩(wěn)定踝穴內(nèi)距骨、保證踝關(guān)節(jié)功能正常發(fā)揮等作用；而踝關(guān)節(jié)骨折患者中超過60%伴有三角韌帶損傷，而三角韌帶斷裂比例接近15%［2］。踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂因物理損傷嚴(yán)重及三角韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床治療難度較大［3］；目前踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂治療基本原則為促進(jìn)踝穴解剖關(guān)系恢復(fù)，但術(shù)中是否同期修復(fù)韌帶及修復(fù)方式仍存在爭議；同時該類患者預(yù)后與哪些因素有關(guān)亦缺乏相關(guān)報道［4］。本文回顧性分析溧陽市人民醫(yī)院2016 年1 月至2018 年12 月收治踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者共183 例臨床資料，旨在探討術(shù)中同期韌帶修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂療效及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016 年1 月至2018 年12 月收治踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者共183 例臨床資料，其中未行同期韌帶修復(fù)者共48 例設(shè)為A組，術(shù)中行同期韌帶修復(fù)者135 例設(shè)為B 組；而B 組根據(jù)修復(fù)方式分為淺層修復(fù)（54 例），深層修復(fù)（48 例）及完全修復(fù)（33 例）；不同組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)相關(guān)癥狀體征及影像學(xué)檢查確診踝關(guān)節(jié)骨折［5］；②外旋應(yīng)力試驗(yàn)下內(nèi)踝間隙增寬≥4 mm，證實(shí)出現(xiàn)三角韌帶斷裂；③伴三角韌帶損傷；④年齡18～65 歲；⑤隨訪時間均≥6 個月；⑥方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②開放性骨折者；③陳舊性骨折；④合并神經(jīng)或血管損傷；⑤骨折前存在影響踝關(guān)節(jié)功能疾病；⑥其他手術(shù)禁忌證；⑦臨床資料不全。

1.3 方法

入選患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，擺放仰臥及患肢臀部略墊高位；分別于內(nèi)外踝切開，有效暴露內(nèi)外踝和三角韌帶區(qū)域。其中A 組術(shù)中未行三角韌帶結(jié)構(gòu)修復(fù)，待解剖關(guān)系復(fù)位后行鋼板及螺釘固定骨折區(qū)域；B 組術(shù)中行三角韌帶結(jié)構(gòu)修復(fù)，其中淺層修復(fù)僅行淺層結(jié)構(gòu)縫合；深層修復(fù)行錨釘內(nèi)固定法完成深層結(jié)構(gòu)修復(fù)；而完全修復(fù)則同時對深淺層結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。患者男，37 歲，右外踝骨折伴右內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂手術(shù)前后X 線見圖1、2。術(shù)后給予跖屈位膝關(guān)節(jié)以下石膏外固定，4～6 周后拆除石膏開始行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，6～8 周開始行踝關(guān)節(jié)部分負(fù)重訓(xùn)練，12 周開始完全負(fù)重訓(xùn)練，對于骨折斷端未見骨痂形成者則可推遲下地。

圖1 術(shù)前X 線

圖2 術(shù)后X 線

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)包括術(shù)中出血量、住院時間、美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；其中足踝功能評價采用AOFAS 評分量表，總分100分，分值越高提示功能越佳，于術(shù)后12 周進(jìn)行評分；疼痛程度評價采用VAS 評分法；術(shù)后并發(fā)癥類型包括切口感染、切口出血及腫脹［5］。②術(shù)后6個月檢測足跟著地期角度，采用德國Zebris 足底壓力測量系統(tǒng)，首先雙腳站立完成靜態(tài)采集，再在跑臺上加速行走完成動態(tài)采集，檢測平面包括冠狀面、矢狀面及水平面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)；其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)后影響因素分析采用Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

B 組住院時間、VAS 評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B 組AOFAS 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組足跟著地期角度比較

B 組矢狀面足跟著地角度少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B 組冠狀面和水平面足跟著地角度則高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

表3 兩組足跟著地期角度比較（±s,°）

表3 兩組足跟著地期角度比較（±s,°）

2.3 淺層、深層及完全修復(fù)患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

深層組和完全組AOFAS評分少于淺層組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；深層組和完全組VAS 評分高于淺層組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；完全組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于淺層組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 淺層、深層及完全修復(fù)患者相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

2.4 臨床預(yù)后Logistic 回歸模型多因素分析

Logistic 回歸模型單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并其他損傷、受傷至手術(shù)時間、深層及淺層修復(fù)均是患者臨床預(yù)后影響因素（P<0.05）；而多因素分析結(jié)果則顯示，淺層修復(fù)是患者臨床預(yù)后獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）；見表5。

表5 臨床預(yù)后Logistic 回歸模型多因素分析

3 討論

三角韌帶屬于側(cè)副韌帶，其自脛骨內(nèi)踝起呈三角形發(fā)散并止于足部骨；其可分為深層（4 層）和淺層（2 層），淺層主要用于維持距骨及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免關(guān)節(jié)外翻和旋轉(zhuǎn)，深層則可保證踝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定，避免關(guān)節(jié)過度跖屈和外旋［6-7］。生物力學(xué)研究證實(shí)［8］，正常踝關(guān)節(jié)冠狀面、矢狀面及水平面上運(yùn)動角度基本對稱，本次研究結(jié)果中，B組矢狀面足跟著地角度少于A 組（P<0.05）；B 組冠狀面和水平面足跟著地角度則高于A 組（P<0.05），提示術(shù)中同期縫合韌帶有助于改善關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)，與以往報道結(jié)果相符［9］；筆者認(rèn)為這可能與踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性下降可導(dǎo)致本體感覺能力受損有關(guān)；同時三角韌帶斷裂還可繼發(fā)脛神經(jīng)、脛后肌等血管移位，而未修復(fù)后瘢痕形成導(dǎo)致局部抗張力較差，韌帶松弛，踝關(guān)節(jié)周圍肌肉難以接收韌帶緊張所形成神經(jīng)反射刺激，導(dǎo)致周圍肌群收縮異常，進(jìn)一步加重踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象［10］；而以上改變導(dǎo)致患者下地行走時可感內(nèi)側(cè)明顯疼痛，影響正常行走，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［11］。有報道結(jié)果顯示［12-13］，踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者因無韌帶牽拉，踝穴活動度顯著提高，踝關(guān)節(jié)外翻或外旋時可見距骨和脛骨關(guān)節(jié)面應(yīng)力增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨磨損加劇及剝脫性軟骨炎形成。

本次研究結(jié)果中，B 組VAS 評分少于A 組，而AOFAS 評分則高于A 組（P<0.05），表明踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者術(shù)中同期行韌帶修復(fù)更有助于改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀；筆者認(rèn)為這可能與三角韌帶修復(fù)后可更有效促進(jìn)足踝生物力學(xué)恢復(fù)至傷前狀態(tài)，擴(kuò)大與踝關(guān)節(jié)間接觸面積有關(guān)；患者術(shù)后關(guān)節(jié)局部應(yīng)力顯著分散，有助于增強(qiáng)踝穴穩(wěn)定性［14］。但需要注意術(shù)中統(tǒng)一修復(fù)三角韌帶存在暴露難度大、縫合受限因素多等問題，筆者總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)如下：①三角韌帶斷裂應(yīng)符合踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)青紫腫脹、內(nèi)踝下方凹陷征，并經(jīng)MRI 驗(yàn)證；②麻醉后應(yīng)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力外翻和前抽屜試驗(yàn)；③術(shù)中應(yīng)先作內(nèi)側(cè)切口，確定三角韌帶損傷程度及斷裂部位；④對于三角韌帶卡入踝關(guān)節(jié)間隙者應(yīng)先修復(fù)韌帶，必要時可外翻踝關(guān)節(jié)，同時注意區(qū)別脛后肌腱腱鞘和三角韌帶深層；其中深層損傷者需將脛距后深韌帶修復(fù)放在首位［15］；⑤術(shù)后需行中立跖屈位外固定制動4～8 周，保證三角韌帶在保持一定張力下實(shí)現(xiàn)良好愈合［16］。

本次研究結(jié)果中，深層組和完全組AOFAS 評分少于淺層組（P<0.05）；深層組和完全組VAS 評分高于淺層組（P<0.05）；完全組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于淺層組（P<0.05），證實(shí)術(shù)中淺層修復(fù)較深層、完全修復(fù)更有助于改善踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者臨床預(yù)后，故術(shù)中同期修復(fù)三角韌帶應(yīng)首先選擇淺層結(jié)構(gòu)修復(fù)。而Logistic 回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，淺層修復(fù)是患者臨床預(yù)后獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05），進(jìn)一步顯示修復(fù)淺層結(jié)構(gòu)對于改善踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者預(yù)后具有重要意義。

本次研究亦存在一定不足：①納入人數(shù)不足、單中心及回顧性設(shè)計(jì)等因素使得結(jié)論存在偏倚可能；②預(yù)后評價指標(biāo)及相關(guān)預(yù)后影響因素均相對較少，有待后續(xù)研究更為深入探討。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者術(shù)中同期行韌帶修復(fù)可有效提高臨床療效，改善關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)；其中行淺層修復(fù)三角韌帶更有助于增加臨床獲益。