文/相珊，宋景艷，連方

隨著生活壓力的增高，生育年齡的延后，越來越的生育期女性需要尋求ART的幫助才能得以妊娠。OHSS是ART過程中的一種常見的醫(yī)源性疾病，在促排卵過程中，尤其是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的促排卵過程，需要使用大劑量的促排卵藥物，取卵前為了促使卵泡的最終成熟，需要使用大劑量的人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin ，HCG）進行扳機，導(dǎo)致卵巢過度刺激，引起OHSS的發(fā)生[1]。在IVF控制性超促排卵治療中的過程中，OHSS 的發(fā)生率約為 23%，其中重度 OHSS 的發(fā)生率約為 0.1%-2%。目前OHSS無特效的治療方法，中醫(yī)藥在辨證論治方面，取得了一定的成果。故將OHSS做一詳細介紹，以供參考。

1 OHSS的概述

目前，針對OHSS的診斷并沒有統(tǒng)一的規(guī)范。臨床上通常將OHSS分為4度6級（詳見表1）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可將此病歸屬于“子滿”，“子腫”，“臌脹”，“癥瘕”的范圍。臨床上，OHSS根據(jù)發(fā)病時間的不同，分為早發(fā)型OHSS與晚發(fā)型OHSS。早發(fā)型OHSS，即發(fā)病于促排卵之后，全胚冷凍或者胚胎移植7天內(nèi)的患者，此時尚未確定妊娠，因此此時的OHSS可以參照內(nèi)科疾病“臌脹”立論。而對于血激素明確妊娠的晚發(fā)型OHSS患者，有學(xué)者認為此病可按照“子腫”立論。但是現(xiàn)行教材中，有關(guān)子腫的定義為“妊娠中晚期，孕婦肢體面目發(fā)生腫脹”，與OHSS發(fā)生的早孕期時間有所不同，且OHSS的發(fā)生以腹部腫脹為甚，與子腫的肢體面目浮腫也有所出入。遍及醫(yī)籍及教材，“子滿”一病，似與晚發(fā)型OHSS更為相合。二者病因病機相似，且臨床表現(xiàn)相同，皆為腹大異常，胸膈脹滿，甚或喘不得臥。雖然現(xiàn)行教材中對于“子滿”的定義限定于妊娠5-6月。然本病首見于《諸病源候論》：“妊娠胎間水氣滿體腫候；胎間水氣，子滿體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水，而挾以妊娠故也……水氣流溢于肌，故令體腫；水澤于胞，則令胎壞”。原文之中，并為對子滿的發(fā)病時間作界定。故可將妊娠后的OHSS按“子腫”進行治療[2]。見表1。

2 OHSS的病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)此病的臨床表現(xiàn)及疾病演變規(guī)律總結(jié)本病的發(fā)生與患者的體制因素、促排卵過程中特殊的體內(nèi)環(huán)境有一定的關(guān)系。主要病機本質(zhì)為腎虛水濕停聚，累及脾、心等臟器，或婚久不孕氣滯血瘀而成。此部分患者在醫(yī)源性損傷之后，人體的正常生理機能遭到破壞，臟腑功能失調(diào)，影響沖任、胞宮為病。腎虛腎陽敷布不利，不能化氣行水，且腎為胃之關(guān)，腎陽不布，則關(guān)門不利、聚水而從其類，水濕泛濫，發(fā)為此病。腎虛累及脾陽，脾虛運化失職，水濕莫制，濕滲腹中，發(fā)為本病[3]。

3 OHSS的中醫(yī)診療思路：

OHSS的辨證中需注意肢體和腹皮腫脹的特征。根據(jù)臨床病例總結(jié)，本病的發(fā)生以脾虛證、腎虛證及氣滯證比較常見。其中脾胃虛弱證表現(xiàn)為腹部膨滿，皮薄而光亮，下肢及陰部水腫，甚至全身浮腫，神疲納呆，少氣懶言，小便短少，面色淡黃；舌淡，苔薄，脈沉滑無力。脾虛失運，水濕停留，腹大異常，皮薄而光亮，按之凹陷，脾主肌肉四肢，水濕泛濫肌膚，故下肢及陰部水腫，甚至遍身腫脹。脾虛運化失常，水濕內(nèi)停，故口中淡膩，食欲不振；水濕游走腸間，故大便溏??；脾氣不足，不能運化水濕，水道不利，則小便短少。治療當(dāng)以健脾除濕，行水消腫。腎陽虛證多見腹部膨滿，面浮肢腫，下肢尤甚；頭暈耳鳴，腰酸乏力，下肢逆冷，心悸氣短，小便不利，面色晦暗；舌淡，苔薄白，脈沉遲。腎虛腎陽敷布不利，不能化氣行水，且腎為胃之關(guān)，腎陽不布，則關(guān)門不利、聚水而從其類，水濕泛濫，導(dǎo)致腹部膨滿，面浮肢腫。腎虛髓海不足，外府失榮，故頭暈耳鳴，腰酸乏力。水氣凌心，則心悸氣短。命門火衰，不能溫煦下元，故下肢逆冷。治宜補腎溫陽，化氣行水。氣滯血瘀證表現(xiàn)為腹大異常，胸膈脹滿，甚則喘不得臥，肢體腫脹，按之壓痕不顯；舌紅，苔白滑，脈弦滑。

表1 OHSS的分度

氣機郁滯，水濕停聚，蓄積胞中，故腹大異常。濕濁上迫心肺，則胸膈脹滿，甚至則喘不得臥。氣滯濕郁，泛濫肌膚，故肢體腫脹，按之壓痕不顯。治宜理氣行滯，利水除濕。

4 預(yù)防與調(diào)護

對于 OHSS 的預(yù)防：OHSS是由于促排卵導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病，所以預(yù)防OHSS，主要依靠醫(yī)生掌握促排卵的適應(yīng)癥，嚴格把握藥物的用量。OHSS高危預(yù)測指標分為控制性促排卵(controlled ovarian stimulation, COS)前預(yù)測指標及控制性促排卵過程中預(yù)測指標。OHSS的發(fā)生與患者自身條件是相關(guān)的。一般認為，在促排卵之前，患者的年輕、體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)較低、身患多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)、或者既往在促排卵過程中出現(xiàn)過OHSS的病史，發(fā)生OHSS的可能性更高，另外抗苗勒管激素（Anti-Mullerianhormone，AMH）、竇卵泡數(shù)（Antral Follicle Counting,AFC）是目前公認且常用的OHSS預(yù)測因子。對于COS過程中，卵泡發(fā)育個數(shù)、HCG日雌激素水平、獲卵數(shù)代表了卵巢對促排卵藥物的真實反應(yīng)，是目前常用 的OHSS預(yù)測因子。新鮮周期獲卵數(shù)大于15枚，hCG注射日雌激素(estradiol，E2)水平(＞12000pmol/L)是發(fā)生OHSS的預(yù)測指標。另外，hCG日白細胞計數(shù)、D-二聚體、纖維蛋白原、總蛋白的水平，也被用于OHSS的預(yù)測。臨床促排卵的過程中，應(yīng)根據(jù)患者生殖內(nèi)分泌、抗苗勒管激素、竇卵泡數(shù)、年齡、病史等充分評估患者的卵巢儲備，實施個體差異化的促排卵方案，在促排卵的過程中，密切監(jiān)測排卵，對于OHSS高危因素的患者，適當(dāng)調(diào)整扳機方案。可用促性腺激素釋放激素類似物單獨或者聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素進行扳機。IVF患者，取卵之后行凍存胚胎，選擇凍胚移植以免妊娠后加重OHSS。促排卵過程中，根據(jù)患者體質(zhì)的不同，或理氣，或補陽，或健脾，改善患者的體質(zhì)，預(yù)防OHSS的發(fā)生。在調(diào)護方面：中度及以下患者，囑其高蛋白低鹽飲食，中醫(yī)辨證門診治療?；颊邞?yīng)避免劇烈運動，以免卵巢扭轉(zhuǎn)。

5 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

OHSS屬于自限性疾病，若治療及時，一月之后腹水可完全吸收，卵巢恢復(fù)正常的大小，若未孕者，月經(jīng)恢復(fù)正常周期，妊娠者，繼續(xù)妊娠，預(yù)后較好。若預(yù)防治療不當(dāng)，嚴重者出現(xiàn)胸水、腹水，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，導(dǎo)致死亡。

6 OHSS教學(xué)難點

OHSS是醫(yī)源性疾病，其教學(xué)的重點內(nèi)容為OHSS的預(yù)防。通過臨床教學(xué)，教會學(xué)生學(xué)會OHSS的高危預(yù)測，并嚴格把握促排卵的適應(yīng)癥及促排藥物的劑量使用，學(xué)會如何運用中醫(yī)理論對新型的疾病OHSS進行辨證治療，將目前所獲得OHSS治療經(jīng)驗，融會貫通，加以應(yīng)用。雖然中醫(yī)藥在OHSS的治療中發(fā)揮了巨大的優(yōu)勢，但是我們當(dāng)應(yīng)繼續(xù)發(fā)揚優(yōu)勢，同時也要勇于探索，加強大樣本的臨床研究，加強中醫(yī)治療的標準化、規(guī)范化， 使中醫(yī)學(xué)在治療 OHSS 中取得更大的成就[4]。十余年的臨床實踐證明，中醫(yī)藥在輔助生殖領(lǐng)域確有療效，生殖醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，與之相關(guān)疾病在臨床中逐漸增多，對于我們中醫(yī)婦科學(xué)生教育而言，我們必須緊跟時代步伐，不斷豐富中醫(yī)理論體系，完善教學(xué)內(nèi)容，使新時代下的中醫(yī)新生力量能夠更好地運用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論去認識現(xiàn)代新生疾病，了解它并戰(zhàn)勝它。