文/劉子鑫

與其他關(guān)節(jié)相比，無論從關(guān)節(jié)的活動性還是穩(wěn)定性或是其他方面而言，肩關(guān)節(jié)不但是活動范圍最大同樣也是關(guān)節(jié)中最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一[1],由于肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，決定了它與其他關(guān)節(jié)相比更容易損傷，肩袖肌群不僅在構(gòu)成肩關(guān)節(jié)方面起了重要作用，在維持其穩(wěn)定性方面亦是如此，故此在肩關(guān)節(jié)的損傷中占據(jù)20%左右的比例。據(jù)研究表明岡上肌損傷是引起肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一[2],占據(jù)了肩袖損傷的50%以上的比例。當肩部和喙肩弓反復摩擦和撞擊以至于損傷肌肉和肌腱，以局部疼痛、肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)壓痛、肩上舉和旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)彈響、肌肉萎縮和功能障礙為主要的臨床表現(xiàn)即為岡上肌損傷。損傷如若得不到及時、正確以及正規(guī)的有效的康復治療，損傷程度可能會由小型損傷過渡到中型損傷、大型損傷甚至是巨大型損傷，后果則會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性或關(guān)節(jié)活動度等受到嚴重的影響，最終無論是關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)還是其功能活動均會產(chǎn)生障礙[3]，進而從生理、心理、學習、工作、生活等各個方面不斷地對患者產(chǎn)生影響。

Mulligan作為新西蘭物理治療師他為了不斷提高患者生活質(zhì)量這一問題，提出由治療師進行持續(xù)性的手法松動[4]的同時患者積極主動地配合關(guān)節(jié)活動的技術(shù)，也就是Mulligan手法，臨床中也稱為動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)（mobilisations with movement，MWM），本研究在將患者隨機分為兩組的基礎(chǔ)上進行研究，即觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加之以使用MULLIGAN手法，結(jié)果顯示該研究不管是在緩解肩部及其周圍疼痛方面，還是改善其功能障礙，或是提高生活質(zhì)量方面均取得了很好的療效，下文詳細地報道了這一研究。

1 一般資料與方法

1.1 納入標準

①符合岡上肌損傷即陽性的肩撞擊試驗、陽性疼痛弧實驗、陽性肩墜落實驗的診斷標準，以及影像符合學檢查（MRI）示岡上肌肌腱撕裂或者斷裂的診斷標準；②肩袖損傷（岡上肌）術(shù)后術(shù)口無滲血、肌肉、肌腱縫合較好的患者；③患者自愿參加臨床療效觀察，并積極主動地配合康復治療和療效隨訪。

1.2 排除標準

①先天性疾病，即先天性肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動受限的患者；②各種頸椎病及其由于他神經(jīng)損傷引起肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者；③如偏癱患者肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位以及盂唇撕裂的患者；④其他康復訓練有明顯禁忌癥的患者，例如嚴重的血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神病以及肩部良性或者惡性腫瘤患者。

1.3 方法

選取2018年7月到2019年2月就診于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肩袖（岡上?。p傷并且進行手術(shù)治療的患者40例，同時將該類患者平均20例為一個組隨機分為兩組，對照組包括男6例，女14例，年齡區(qū)間在35-83歲，平均為（59.00±2.13）歲；觀察組包括男性7例，女性13例，年齡位于34-87歲，均值為（60.50±2.12）歲，該數(shù)據(jù)無論在年齡、性別還是疾病的持續(xù)時間等方面均衡。

干擾電：產(chǎn)號20181000105，資產(chǎn)名稱，干涉波疼痛治療儀，規(guī)格型號LGT-2800V2，出廠編號2800V201001122，生產(chǎn)廠家，廣州龍之杰，熱磁：最大功率400VA，產(chǎn)品編號2600D000701308，執(zhí)行標準YZB/粵1005-2012，產(chǎn)品注冊號粵食藥監(jiān)械（準）字2013第2261218號，許可證編號粵食藥監(jiān)生產(chǎn)許20010233號，安全分類Ⅰ類BF型，應用部分普通設(shè)備，超聲波:編碼20150200010，名稱超聲治療儀。

在此研究者，觀察組和對照組采用不同的治療方法，即包括以物理因子治療（干擾電、熱磁、超聲波）和功能訓練為主的對照組和將MULLIGAN手法加入到對照組之中的觀察組。運動療法具體包括：①拳泵練習；②畫圈練習；③擴胸練習；④聳肩練習；⑤肩關(guān)節(jié)的屈伸，內(nèi)外旋練習。在Mulligan手法中有利于肩關(guān)節(jié)恢復功能的具體操作有：①肩關(guān)節(jié)分離動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)；②肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)（用治療帶）；③在使用治療帶的同時進行肩關(guān)節(jié)的屈曲動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)；④對肩關(guān)節(jié)進行牽引時，除了用長軸牽引、分離牽引的同時亦可以用肩關(guān)節(jié)牽引的動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)；⑤在內(nèi)旋末端進行肩關(guān)節(jié)的動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)；⑥肩關(guān)節(jié)疼痛的后外側(cè)動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)；⑦肩關(guān)節(jié)后外側(cè)動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，則需在肩關(guān)節(jié)屈曲（30-120°）時用治療帶進行;肩關(guān)節(jié)屈曲（＞120°）時亦可用治療帶松動；⑧肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋受限（整體受限）動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)；⑨肩關(guān)節(jié)動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)（坐位四點矯正法）；⑩肩帶動態(tài)關(guān)節(jié)松動（獅式）。為了進一步比較對照組和觀察組在該病之中康復治療的效率，治療前、治療后采用肩關(guān)節(jié)的功能評分（0-100分），恢復越好評分則越高；肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度的變化，恢復越好則活動度越高，測量時可使用量角器，使用時應注意其固定臂移動臂以及圓心的確立；疼痛視覺模擬評分法（VAS）（0-10分），疼痛緩解的效果越好評分越低。

1.4 評定標準

通過肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)外展ROM、疼痛視覺模擬評分VAS以及修復時間來對兩組進行評估，顯效、有效和無效來計算使用常規(guī)康復治療岡上肌的患者和在對照組的基礎(chǔ)上加之以MULLIGAN手法治療岡上肌的患者治療效果的效率。其關(guān)節(jié)活動度基本恢復到正常，疼痛、腫脹基本消失則恢復較好為顯效；關(guān)節(jié)活動度得到一定程度的恢復，但并未達到正常水平，疼痛、腫脹一定程度上得以緩解，但并未消失則恢復效果為有效；無效表示關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)活動度并未得到恢復，疼痛、腫脹仍然存在。顯效和有效的百分率之和則為康復治療總有效率[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件，將計量資料（x±s）給予 t 檢驗,以α等于0.05為檢驗水準，當P值小于α，差異具有統(tǒng)計學意義，表明運用Mulligan手法治療岡上肌損傷能夠在一定程度上緩解該病所產(chǎn)生的疼痛、改善其功能以及提高患者各個方面的能力，當P值大于α，即P值大于0.05時差異并沒有統(tǒng)計學意義，表明運用Mulligan手法治療岡上肌損傷效果比常規(guī)康復治療效果更為明顯。計數(shù)資料（%）給予x2檢驗,x2值反應實際頻數(shù)（A）和理論頻數(shù)（T）之間的一致性程度；該方法能準確地推斷出兩個或兩個以上的總體率（或構(gòu)成比）之間是否存在差異，以及兩者之間是否存在相關(guān)性，檢驗頻數(shù)分布的擬合程度正是其檢驗所產(chǎn)生的作用。

2 結(jié)果分析

2.1 兩組岡上肌損傷患者治療總效率對比

統(tǒng)計分析顯示觀察組岡上肌損傷治療效果明顯優(yōu)于對照組，即差異具有統(tǒng)計學意義，換而言之治療該病在常規(guī)的康復治療基礎(chǔ)上加之以MULLIGAN手法較單獨的使用常規(guī)康復治療岡上肌損傷有效，詳見表1。

表1 對照組和觀察組岡上肌損傷患者治療總效率對比[n(%)]

2.2 肩關(guān)節(jié)功能評分、VAS以及其ROM在兩組該病患者治療前后的比較

治療前數(shù)據(jù)均衡，無論在肩關(guān)節(jié)的功能評分中所得到的分數(shù)，還是在疼痛模擬評分中所得的分數(shù)，抑或在關(guān)節(jié)活動方面所得到的評分上兩組都沒有統(tǒng)計學意義——P值大于0.05。無論是肩關(guān)節(jié)功能評分，還是疼痛模擬評分（VAS）或是關(guān)節(jié)活動度治療后均優(yōu)于治療前，尤其是在對照組基礎(chǔ)上加以使用MULLIGAN手法治療的觀察組，治療后肩關(guān)節(jié)功能評分明顯增高、VAS評分明顯降低，關(guān)節(jié)活動度（外展）明顯增加，P值小于0.05，詳見表2。

表2 對照組和觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分、ROM以及疼痛VAS評分對比（±s，分）

表2 對照組和觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分、ROM以及疼痛VAS評分對比（±s，分）

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2.3 對照組和觀察組兩組損傷修復時間相比較

通過統(tǒng)計學分析觀察組岡上肌損傷修復時間明顯比對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義。也就是說在常規(guī)的康復治療基礎(chǔ)上加之以MULLIGAN手法治療與單獨使用常規(guī)康復治療改病所需要的修復時間要短，P＜0.05詳見表3。

表3 對照組與觀察組兩組修復時間相比較（x ±s，n=20,P＜0.05

2.4 治療后對照組和觀察組兩組并發(fā)癥的發(fā)生率對比

僅針對治療后兩組發(fā)生并發(fā)癥的概率而言，觀察組明顯低于對照組即疼痛、腫脹等并發(fā)癥在康復中發(fā)生的概率相對較低，詳見表4。

表4 治療后兩組并發(fā)癥的發(fā)生率[n(%)]

3 討論與結(jié)論

由于機體的組織以及各個器官的功能一定程度上都在不斷地退化和萎縮，譬如記憶力的減退、骨性結(jié)構(gòu)的磨損、肌肉的萎縮等等，進而使肌肉的力量和關(guān)節(jié)活動度均達不到以前水平，因此，當肩部和喙肩弓反復摩擦和撞擊以至于損傷肌肉和肌腱，即岡上肌損傷。而對照組的治療方法（物理因子治療結(jié)合運動療法），①理療；②功能訓練：可使其穩(wěn)定性得到改善，使肌肉力量得到進一步強化和激活，預防或減少再次損傷的發(fā)生[6-7]，使炎癥、滲出物以及腫脹在一定程度得以消除；通過增強肩周肌肉力量，繼而達到穩(wěn)定關(guān)節(jié)等作用促進關(guān)節(jié)活動能力的提升，以提高患者的生活能力，改善患者的生活質(zhì)量[8]。

相較于常規(guī)的康復治療方法而言，使用Mulligan手法可以使因術(shù)后制動而粘連的軟組織得以松解，減少炎癥的發(fā)生，這是理療和普通的關(guān)節(jié)松動術(shù)所不能達到的；并且一般的關(guān)節(jié)松動術(shù)則是患者被動的條件下進行，進而促使患者被動地接受，而Mulligan手法則是在患者主動配合的基礎(chǔ)上完成，讓患者主動地參與到康復過程中，這在一定程度上減少了疼痛的發(fā)生；Mulligan手法在一定程度上恢復紊亂的關(guān)節(jié)，其作用是普通的運動療法所不能實現(xiàn)的；在岡上肌損傷患者的康復中加以使用Mulligan手法效果將優(yōu)于只用常規(guī)康復的患者。

雖然岡上肌損傷在國內(nèi)外已有很多進行研究探討對照試驗，但是使用Mulligan手法與常規(guī)康復治療的對比試驗相較而言還是有所缺乏。Mulligan[9]提出治療岡上肌損傷使用MWMS或是患者可以進行自助式MWMS,適用于岡上肌損傷和肩關(guān)節(jié)疼痛受限,可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度。使用用于治療脊柱椎體關(guān)節(jié)的動態(tài)小面關(guān)節(jié)松動術(shù)和用于治療四肢關(guān)節(jié)的動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)共同組成的MULLIGAN手法對于緩解老年人肩關(guān)節(jié)功能障礙增加活動度具有一定的效果[10],在使用Mulligan手法時應始終遵從“無痛、隨時變化以及持久”的原則，并且治療師進行持續(xù)性的手法松動[11]的同時患者積極主動的關(guān)節(jié)活動配合的從而來達到治療目的。

在此研究中，對照組以物理因子治療和功能訓練為主要治療方法，觀察組則把MULLIGAN手法加入對照組之中。所得到的數(shù)據(jù)分析出來的結(jié)果表示，觀察組的康復治療效果優(yōu)于對照組的康復治療效果，也就是說在常規(guī)的康復治療基礎(chǔ)上加之以MULLIGAN手法治療岡上肌損傷較單獨的使用常規(guī)康復療法治療岡上肌損傷有效，無論從肩關(guān)節(jié)功能、VAS、還是ROM等方面的治療效果均是如此，差異具有統(tǒng)計學意義，P值小于0.05；兩組修復時間相比較，觀察組亦優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生率方面，觀察組同樣優(yōu)于對照組；但是本研究研究樣本較小，隨訪時間尚短,數(shù)據(jù)獲取不夠充足，研究方法和測方法有的仍需要不斷地完善，故此，該研究具有其一定的局限性，仍需要在不斷改進中完善。

運用Mulligan手法治療岡上肌損傷可緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、減少滲出，減少術(shù)后軟組織的粘連程度，改善肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動至正?；蚪咏５姆秶?，為后期肩部肌群的力量訓練以及力線的糾正奠定基礎(chǔ)，改善了肩關(guān)節(jié)功能評分，提高了患者的生活質(zhì)量的同時亦沒有關(guān)節(jié)疼痛等不良反應的發(fā)生，運用Mulligan手法治療岡上肌損傷操作方便、安全有效，為岡上肌損傷患者提供了一種有效的治療方案，值得應用于岡上肌損傷的康復治療中，提高患者各個方面的功能恢復。