文/李琦

1 介紹

頸肩肌筋膜綜合征是指由于急性損傷沒有得到良好治療或長期慢性勞損而引起肌肉、筋膜、韌帶、肌腱的無菌性炎癥從而導(dǎo)致頸肩部肌肉疼痛及痙攣的一組癥候群。主要表現(xiàn)為頸肩部肌肉出現(xiàn)酸、麻、痛等癥狀，時(shí)重時(shí)輕、病情反復(fù)。此疾病占疼痛門診的25%左右，其中青少年的占比較高，是一種常見的肌肉骨骼系統(tǒng)性疾病，肌肉的激痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)的出現(xiàn)是該病的主要特征[1-3]。現(xiàn)目前主要的治療手段有物理因子、神經(jīng)阻滯、小針刀療法、推拿按摩、牽拉[4-6]、運(yùn)動(dòng)療法等[7]，不過以上的這些方法也有其自身的局限性。如物理因子、推拿按摩、牽拉等治療方法，雖然它們不會(huì)對(duì)人體皮膚和肌肉造成傷害，但是它們卻沒有完全松解粘連、削減疼痛的功能，甚至還存在有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而小針刀、神經(jīng)阻滯等有創(chuàng)治療卻又很容易傷害到神經(jīng)從而導(dǎo)致無法挽回的嚴(yán)重后果。因此，目前我們所要做的便是尋找對(duì)于此類疾病更有效、安全、健康的治療方法[8]，我們根據(jù)現(xiàn)在國內(nèi)外發(fā)表的很多研究文獻(xiàn)中的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)[9-10]：發(fā)散式?jīng)_擊波對(duì)人體肌肉、骨骼等組織都擁有著廣泛的應(yīng)用且治療效果非常好，我做此項(xiàng)研究只是為了確定發(fā)散式?jīng)_擊波對(duì)頸肩肌筋膜疼痛綜合征是不是也擁有著良好的療效。

2 受試者來源與盲法

2.1 來源

選取42例自2018年8月-2019年4月間來昆醫(yī)附二院就診的患此類疾病的患者，隨機(jī)化分配病人。

即用1-42等數(shù)字代表收集到的42例患者并將其從1-42進(jìn)行編號(hào)，然后將上面的數(shù)字遮蓋，采取抽簽的方式分為兩組，其中觀察組21例，男8人，女13人，年齡25-59歲之間，從發(fā)病到來就診的時(shí)間在一年到四年半之間；對(duì)照組21例，男9人，女性12人，年齡22-60歲之間，從發(fā)病到來就診的時(shí)間在一年到五年之間。隨后再采用單邊盲法即指在治療師不知道患者是觀察組或?qū)φ战M，而患者是知道自己是做哪種治療的情況下進(jìn)行研究，治療師按治療周期記錄兩組患者治療數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參與此項(xiàng)研究的42例患者年齡在20-60歲之間；（2）這些病人的患病時(shí)間均在1-5年之間；（3）選取的42例患者均排除有精神和智力方面的問題，且患者本人具有準(zhǔn)確判斷自身疼痛的能力；（4）符合頸肩肌筋膜疼痛綜合征的診斷并確診。診斷要點(diǎn)：①有慢性勞損或風(fēng)濕寒冷病史；②頸肩部出現(xiàn)酸痛、脹痛、隱痛，常在勞累或受寒時(shí)加重；③在患者頸肩部疼痛處觸診時(shí)可有肌緊張且多處肌肉有壓痛點(diǎn)和條索狀物、痛點(diǎn)固定、熱敷后緩解；④在患者疼痛部位出現(xiàn)肌肉僵硬、觸壓時(shí)呈酸痛感，揉壓時(shí)患者感到舒適；⑤于頸肩部肌肉骨骼附著處觸及明顯壓痛點(diǎn)，頸肌痙攣、頸部ROM受限；⑥皮膚感覺及腱反射正常；⑦?？萍拜o助檢查無異常。只要我們的檢查結(jié)果符合以上診斷中的三項(xiàng)就可以確診；（5）患者簽署知情同意書。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

頸椎病、有嚴(yán)重的頸肩部疾病、頸肩MPS合并有嚴(yán)重臟器疾病、有嚴(yán)重心、肺、腎臟疾病、裝有心臟起搏器、腫瘤、血栓形成、治療部位有感染或皮膚破損者及懷孕者禁用。

3 干預(yù)措施

3.1 對(duì)照組

常規(guī)治療（1）物理因子療法（超聲）：采用淺層或深層，頻率分別為0.5或0.75M，淺層輸出功率為0.30W/cm2，深層為0.70W/cm2，治療以兩種模式為主，然后根據(jù)患者具體情況選擇大小超聲探頭、治療頻率及輸出功率。治療時(shí)間10min，1次/d，5次為1療程。（2）手法（推拿按摩、牽拉）：①推拿按摩：操作時(shí)讓患者使患部肌肉處于伸展位，治療師用手指或手掌由淺入深、較柔和地在肌肉激痛點(diǎn)處逐漸加壓，手下遇到一定的阻力后，即保持該種程度壓力，手指沿著已經(jīng)松馳的肌肉部位縱向緩緩地柔動(dòng)推進(jìn)，此刻患者會(huì)感覺到局部不適或酸脹痛，一般每個(gè)位點(diǎn)要施壓約1分鐘，每次可治療10-12個(gè)位點(diǎn)，隔1-2天可重復(fù)治療。②牽拉：患者坐位，治療師先用按摩手法放松患者頸肩部僵硬或疼痛的肌肉，然后囑咐患者自主前屈，一直活動(dòng)到患者不能前屈時(shí)治療師一手固定患者頭部，另外一只手固定患者身體，再順著患者前屈的方向根據(jù)患者的情況緩慢輕柔地用力使頸后部的肌肉處于拉伸狀態(tài)，每日牽拉一次、一次10組、每組10-15s。頸后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈的牽拉方法同上。（3）運(yùn)動(dòng)療法（肌力訓(xùn)練）：應(yīng)用彈力帶對(duì)頸肩部各活動(dòng)方向進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，開始訓(xùn)練前先囑咐患者自己隨意活動(dòng)一下頸肩部的肌肉，時(shí)間為10鐘左右。具體訓(xùn)練方法如下：患者坐位，治療師使用彈力帶繞過患者頭部并將彈力帶的兩端分別綁在固定點(diǎn)處，然后根據(jù)治療師的指令進(jìn)行頸肩部各方向的抗阻肌力訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作8-12次，持續(xù)10s/次，一天1次，每周至少4次，四周為一個(gè)療程。訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸增加阻力，每兩周進(jìn)行阻力調(diào)整增加。

3.2 觀察組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入發(fā)散式?jīng)_擊波:在常規(guī)治療過后立即采用型號(hào)為STORZ-MP100 的發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀器進(jìn)行治療，治療時(shí)按實(shí)際情況采用對(duì)患者來說比較舒適又方便治療師操作的的體位(臥位或坐位)。提前用記號(hào)筆對(duì)頸肩部肌肉的壓痛點(diǎn)以及相關(guān)肌肉的起止點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，并在標(biāo)記的區(qū)域涂上足量的耦合劑，然后選擇合適的治療探頭(大多為直徑15mm或20mm)。以上的操作需要在治療師了解患者實(shí)際情況的前提下進(jìn)行，并調(diào)整相應(yīng)治療參數(shù)，大多數(shù)情況下為1.5-3kPa，頻率為5-20Hz，次數(shù)為2000次均可，治療時(shí)間視患者病情而定，治療周期7d/次，患者連續(xù)治療8次。

4 結(jié)局指標(biāo)

4.1 疼痛評(píng)定

（1）VAS(0分：無痛，0-3分：輕度疼痛，4-6分：中度疼痛、輕度影響睡眠、能忍受，7-10分：重度疼痛，疼痛不能忍受，會(huì)嚴(yán)重影響到患者食欲，甚至引起失眠)。治療師根據(jù)患者主觀感受采用劃線的方式記錄患者治療前后各個(gè)階段的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。（2）MPQ評(píng)定主要指現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)，PPI將疼痛分為5個(gè)等級(jí)：①輕度疼痛(1分)，②引起不適感的疼痛(2分)，③具有窘迫感的疼痛(3分)，④嚴(yán)重的疼痛(4分)，⑤劇烈疼痛(5分)。根據(jù)患者的主觀感受和治療師的客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合記錄各治療階段的MPQ評(píng)分。將前面兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估三次，取其平均值作為研究指標(biāo)。治療效果：優(yōu)：治療后癥狀改善率＞85%，良：治療后癥狀改善率在55%-85%之間，中：治療后癥狀改善率在20%-55%之間，差：治療后癥狀改善率在20%以下。

4.2 頸椎的ROM評(píng)定

頸部的活動(dòng)包括前屈、后伸、左右側(cè)屈四個(gè)活動(dòng)方向的活動(dòng)度均為0-45度、旋轉(zhuǎn)(0-60度)，并記錄患者治療前、治療后兩周、四周、2個(gè)月這幾個(gè)時(shí)間段內(nèi)患者的AROM和PROM，加以整理，進(jìn)行分析。經(jīng)過治療后頸椎ROM能達(dá)到正常ROM90%以上則判定為治愈，在60%-90%之間為明顯有效，20%-60%之間是為有效，治療后的ROM＜20%則為無效。三項(xiàng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的總有效率為經(jīng)治療后有效果的人數(shù)相加/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)VAS、MPQ、頸椎ROM等三項(xiàng)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以(x±s)表示，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，P＞0．05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義。在參與治療研究的42例患者中對(duì)照組與觀察組在治療前、治療后2周、4周、2個(gè)月的VAS與MPQ比較除治療前兩組之間無差異，P＞0.05，其他三個(gè)階段兩組治療比較均有差異，P＜0.05（見表1、表2）。頸椎ROM評(píng)定中觀察組患者治療前也是無差異，但往后三個(gè)治療階段患者活動(dòng)范圍得到了很大的改善，P＜0.05，有明顯的差異（見表3）。兩組的總有效率比較也有著相當(dāng)大的差距，觀察組的總有效率為95.23%明顯高于對(duì)照組的80.95%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表1 兩組患者在各治療階段的VAS比較（±s）

表1 兩組患者在各治療階段的VAS比較（±s）

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表2 兩組患者在各治療階段的MPQ比較（±s）

表2 兩組患者在各治療階段的MPQ比較（±s）

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6 結(jié)論

據(jù)數(shù)據(jù)研究顯示兩組患者經(jīng)過常規(guī)治療與常規(guī)治療加發(fā)散式?jīng)_擊波治療后VAS、MPQ及頸椎的ROM均有所改善，經(jīng)治療后各階段觀察組患者的VAS、MPQ評(píng)分均低于對(duì)照組，頸椎ROM評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組，(P＜0.05)。觀察組總有效率為95.23%高于對(duì)照組的80.95%，(P＜0.05)。觀察組患者生活質(zhì)量相對(duì)對(duì)照組患者有所增加，表明發(fā)散式?jīng)_擊對(duì)此病比常規(guī)治療更適合、也具有更好的針對(duì)性，很有實(shí)踐價(jià)值，可以在今后的治療中多做一些研究來探討其可行性意義。

表3 兩組患者在各治療階段頸椎ROM比較(活動(dòng)范圍)（±s）

表3 兩組患者在各治療階段頸椎ROM比較(活動(dòng)范圍)（±s）

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表4 兩組患者治療結(jié)果及療效比較[n(%)]

7 討論

在此項(xiàng)研究中雖然存在有一些不足之處，如：①在選取的42例患者中有些患者因個(gè)人原因不能全程參與治療或中途就退出該研究；②參與研究的患者在常規(guī)治療中遇到的治療師不同也會(huì)對(duì)治療的結(jié)果產(chǎn)生影響。但是與一般的治療方法相比RESWT在對(duì)該病的治療上仍具有很大的優(yōu)越性，如：操作簡便、安全高效、損傷性小、治療風(fēng)險(xiǎn)低、使大部分患者的疼痛、并發(fā)癥明顯降低、縮短治療時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)頸肩部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果也更加明顯。比常規(guī)治療更適合治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征，也比常規(guī)治療更具針對(duì)性，因此不論是對(duì)肌筋膜疼痛綜合征還是對(duì)一些疼痛性疾病的治療上都有著重要的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)用前景非?？捎^。