文/張鵬，徐建兵，黃秀明，袁淦峰，劉午陽

先天性馬蹄內(nèi)翻足是最常見的一種先天性足畸形[1]，主要表現(xiàn)有足的高弓、內(nèi)收、內(nèi)翻馬蹄畸形[1-2]，其中在男性發(fā)病較女性多，單側(cè)稍多于雙側(cè)[3]，ponseti法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足具有可操作性強、患兒痛苦小、耗費少、遠期治療效果好等優(yōu)點[3]，但近幾年來我們在實踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)ponseti法治療先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足出現(xiàn)的一些問題如治療后矯形不滿意、石膏過緊出現(xiàn)皮膚破潰、石膏太松滑脫等，并因此加以改良并對比分析，探討其臨床價值。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于1月，不限性別；（2）符合僵硬性先天性馬蹄內(nèi)翻足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合ponseti法治療指征；（4）首次治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒如多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮等疾病的馬蹄內(nèi)翻足；（2）意識障礙無法配合治療者及醫(yī)從性差的患兒；（3）曾外院治療的患兒。

1.2 一般資料

選取 2018 年 1月-2020 年 10 月我院的80例116足先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒為研究對象，其中男 53例81足，女27 例35足。年齡 7天 -1月。將其分為改良ponseti法組和傳統(tǒng)ponseti法兩組，其中改良組40例患兒59足，傳統(tǒng)組 40例患兒57足。改良組含男28例43足，女 12例16足。 年 齡 7天 - 1月。傳統(tǒng)ponseti法組含男 25例38足，女15例19足。年齡在 7天 - 1月。采用Dimeglio 法進行評價及分型。兩組在性別、年齡、治療前Dimeglio評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 傳統(tǒng)ponseti法

均由小兒骨科組醫(yī)生嚴(yán)格按ponseti法進行系列治療。

1.3.2 改良ponseti法

均由小兒骨科組醫(yī)生進行操作，首次治療，由小兒骨科醫(yī)生教授家屬按摩小腿、足部手法（確認(rèn)家屬掌握方法），當(dāng)矯形達到復(fù)位效果后使用高分子石膏加以固定，5天后家屬自行拆除石膏，使用溫?zé)崦頋穹蠡甲?，并對小腿、跟腱和足進行輕柔的按摩，對足進行被動活動，充分舒展活動患足。改善小腿和足的血液循環(huán)，刺激肌肉發(fā)育，松解肌肉和韌帶組織的攣縮緊張。濕敷和按摩同步進行，每天4次，每次10-15min。次日返院再由醫(yī)生行手法復(fù)位逐漸糾正畸形并行石膏固定，每次治療過程均于哺乳或者睡眠等狀態(tài)下進行，當(dāng)矯形復(fù)位達到預(yù)期效果后，再行跟腱切斷術(shù)。對過于僵硬的馬蹄足可先予熱敷+手法按摩1周，等患足肌肉、肌腱等軟組織得到松弛后再行手法復(fù)位+石膏固定，后續(xù)治療同傳統(tǒng)組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果

術(shù)前及術(shù)后均采用采用Dimeglio 法進行評價及分型，以治療后Dimeglio＜5 分為優(yōu)良。

1.4.2 治療時間、治療前后Dimeglio評分的對比及患兒家屬滿意度對比

對比兩種治療方案從治療開始到矯形糾正時間，同時統(tǒng)計對比兩種治療方案治療前后Dimeglio評分的變化情況，使用滿意度調(diào)查表統(tǒng)計家屬治療滿意度。見表1。

表1 患者滿意度調(diào)查表

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 改良組與傳統(tǒng)組治療效果比較

見表2。

表2 改良組與傳統(tǒng)組治療效果比較（±s，分）

表2 改良組與傳統(tǒng)組治療效果比較（±s，分）

?

2.2 改良組與傳統(tǒng)組治療時間比較

見表3。

表3 改良組與傳統(tǒng)組治療時間比較（±s）

表3 改良組與傳統(tǒng)組治療時間比較（±s）

?

2.3 改良組與傳統(tǒng)組治療滿意度比較

見表4。

表4 改良組與傳統(tǒng)組治療滿意度比較

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足是兒童最常見的足部畸形，相關(guān)研究顯示[4]，全球80%的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒發(fā)生在發(fā)展中國家，如果沒有及早進行規(guī)范的治療，很容易出現(xiàn)畸形難以校正，從而影響患兒的生活以及工作，也造成很大的社會負(fù)擔(dān)。

目前ponseti法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的成果世界矚目，其步驟包括手法復(fù)位、石膏矯形以及支具固定，必要時行跟腱切斷術(shù)，治療目的是通過糾正前足的內(nèi)翻畸形及中足的跖屈畸形，獲得較滿意的外觀以及獲得足部的正常功能[3]。在我們的實踐過程中發(fā)現(xiàn)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足治療中存在畸形難糾正，矯形后雙小腿大小不對稱，患足肌力減退，同時徐輝[5]等人也有報道稱石膏有時會易脫落或過緊、局部受壓、石膏拆除困難等不足，尤其表現(xiàn)在嚴(yán)重畸形患兒，所以ponseti治療僵硬性馬蹄內(nèi)翻足有改良的必要。

在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位是ponseti法治療的核心，如果沒有達到復(fù)位，行石膏固定反而導(dǎo)致治療失敗[6]。因此，在治療僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的首要重點是手法復(fù)位，石膏的固定是在患足得到充分的舒展和復(fù)位后，將復(fù)位的位置起到堅強固定[7]。在此基礎(chǔ)上，我們采用溫水濕敷以及按摩，使僵硬的肌肉、韌帶得到放松，同時通過手法按摩可改善患足血運，促進肌肉發(fā)育，改善肌力，在操作中我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)溫水濕敷、手法按摩的患足，在復(fù)位時可以更快取得矯正效果，石膏固定是也更不會丟失位置，同時在石膏矯形復(fù)位、石膏固定時患兒哭鬧次數(shù)明顯減少。

我們在采用溫水濕敷+肌肉按摩中，水溫方面我們選擇38-40°，肌肉按摩我們主要選擇小腿三頭肌以及全足，手法需輕柔，避免暴力，所有步驟均需醫(yī)生教導(dǎo)家屬（確保治療效果），肌肉按摩的過程家屬可對先天性馬蹄內(nèi)翻足進一步理解，按摩也能讓家屬更加的融入治療的過程，這與張平安[8]等人的研究是一致的。

在石膏固定方面，我們采用高分子石膏繃帶，石膏自足趾向上至大腿中上1/3處固定并塑型，同時屈膝100°，這樣可以使固定更加的穩(wěn)定，因患兒下肢上粗下細，屈曲90°，石膏更易出現(xiàn)滑脫，高分子石膏繃帶具有透氣性好、貼合緊密、拆卸簡單優(yōu)點，使用傳統(tǒng)石膏固定在拆卸過程中需使用石膏剪（鋸），家屬容易產(chǎn)生擔(dān)心，傳統(tǒng)石膏也存在笨重、脫粉的缺點[9]。

在我們的治療過程中，家屬家庭按摩治療可以使家屬更加積極主動地參與到患兒的治療，有以下兩個優(yōu)點：（1）家屬的參與可加深對疾病的認(rèn)識以及觀察治療效果，可以取得家屬的認(rèn)同；（2）家屬在按摩過程也可以增加與患兒的交流，有更大的獲得感以及滿足感[10]。

綜上所述，改良ponseti法治療先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足通過溫水濕敷、小腿及踝足肌肉的按摩可促進肌肉的發(fā)育，可見增大患足的矯形角度，取得更好的復(fù)位效果，避免長時間石膏后肌肉廢用性萎縮，同時改善患足肌力差、雙小腿大小不對稱，同時采用高分子石膏繃帶固定也可減少傳統(tǒng)石膏所帶來的并發(fā)癥，在治療過程中家屬有更多的參與感以及獲得感，因此采用改良的ponseti 法對先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒治療效果良好,并發(fā)癥發(fā)生率相對較低,安全可靠，同時可增加患兒舒適度及家屬滿意度,值得臨床上大力推廣應(yīng)用。 本研究將繼續(xù)增大樣本量，以及做長期隨訪，觀察改良 ponseti 法治療先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒的小腿及足部肌力及肌肉發(fā)育，同時可進一步觀察復(fù)發(fā)率變化。