文/賀陽(yáng)晨，鄭寶石，羅程，黎玉貴，蔡雄偉

血清肌鈣蛋白I（cTnI）及磷酸激酶同工酶MB（CK-MB）是心肌損傷的標(biāo)志物，cTnI被認(rèn)為是心肌損傷的敏感和特異性標(biāo)志物[1]。據(jù)報(bào)道，cTnI在診斷心肌梗死（MI）方面比CK-MB更準(zhǔn)確，并且可能還提供了更多有用的預(yù)后信息[2]。部分研究表明，cTnI可用于預(yù)測(cè)心臟手術(shù)后的病程，血清cTnI水平升高與住院死亡率增加相關(guān)[3-4]。然而，這些研究中包括幾種不同類型的心臟手術(shù)，術(shù)后cTnI的測(cè)值可能受所用手術(shù)方法的影響，因?yàn)樵诿糠N心臟手術(shù)中，對(duì)心肌的外科損傷程度不同。

在本研究中，對(duì)二尖瓣手術(shù)患者術(shù)后cTn I的變化進(jìn)行了研究，并探討了術(shù)后cTn I與體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷(AoC)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房住院 (ICUS) 時(shí)間和術(shù)后住院 (POHS)時(shí)間的關(guān)系，并將數(shù)據(jù)與術(shù)后CK-MB水平進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集我院2018年9月至2019年12月接受二尖瓣手術(shù)的53例患者，平均年齡（59±5）歲，范圍為48-77歲，其中男性21例，女性32例，所有病例除外肝、腎、腦、肺等功能障礙。所有手術(shù)皆為擇期手術(shù)，手術(shù)方式均為中位胸骨切開(kāi)術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)CPB，并通過(guò)心臟停搏來(lái)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈阻斷（AoC）后的心肌保護(hù)。

1.2 方法

實(shí)施體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)，實(shí)施全麻，取仰臥體位，于胸部實(shí)施碘伏下消毒，鋪設(shè)無(wú)菌單，在胸骨正中處作手術(shù)切口，采用腔靜脈插管下建立體外循環(huán)，待轉(zhuǎn)機(jī)降溫后，阻斷上下腔靜脈、升主動(dòng)脈，血管灌注高鉀，心包腔內(nèi)置入生理鹽水，保護(hù)心肌功能，切開(kāi)房間隔與左心房，仔細(xì)探查二尖瓣，發(fā)現(xiàn)左房血栓后，實(shí)施血栓清除術(shù)。觀察局部病變，切除病變二尖瓣，二尖瓣環(huán)境帶墊片18針換為瓣線，采用全間斷縫合，保證牢固縫合。采用2-0滑線連續(xù)縫合房間隔切口，實(shí)施心臟排氣，左心房切口經(jīng)4-0滑線連續(xù)縫合，打開(kāi)主動(dòng)脈阻斷鉗，電擊除顫復(fù)跳。術(shù)后將患者送入到ICU病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，并監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

表1 血清cTnI與CPB時(shí)間、AoC時(shí)間、ICUS和POHS之間的相關(guān)性

表2 血清 CK-MB與CPB時(shí)間、AoC時(shí)間、ICUS和POHS之間的相關(guān)性

二尖瓣手術(shù)后，在第0天（手術(shù)后立即）、第1、2和3天分別采血4ml，離心取血清，-20℃凍存。采用免疫熒光檢測(cè)儀分別檢測(cè)cTnI及CK-MB水平，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行。分析血清cTnI和CK-MB水平，及與CPB時(shí)間、AoC時(shí)間、ICUS時(shí)間和POHS時(shí)間之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分析資料所有結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。通過(guò)線性回歸分析分析了cTnI和CK-MB水平及與CPB時(shí)間、AoC時(shí)間以及ICUS時(shí)間和POHS時(shí)間之間的關(guān)系。使用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）手術(shù)時(shí)間、CPB和AoC時(shí)間分別為185±7（范圍為151-276）分鐘，65±3（范圍為56-117）分鐘和48±2（范圍為41-72）分鐘。無(wú)手術(shù)死亡，有1例患者分別在術(shù)后5天死亡，余52例患者均順利出院。ICUS時(shí)間和POHS時(shí)間分別為4±2（范圍1-11）天和9±3（范圍5-21）天。

（2）二尖瓣手術(shù)后cTnI和CK-MB的變化：二尖瓣手術(shù)后血清cTnI術(shù)后第0天和第1天的值相似，此后逐漸降低。二尖瓣手術(shù)后第 0天開(kāi)始CK-MB逐漸下降，術(shù)后第3天的CK-MB水平低于術(shù)后第0天的23%。

（3）血清cTnI與CPB時(shí)間、AoC時(shí)間、ICUS時(shí)間和POHS時(shí)間之間的關(guān)系：CPB時(shí)間與術(shù)后第0天和第1天的cTnI顯著相關(guān)， AoC時(shí)間也影響術(shù)后cTnI水平，并且在術(shù)后第0、1、2天的cTnI都顯著相關(guān)。術(shù)后第1、2天的血清cTnI與ICUS時(shí)間顯著相關(guān)。術(shù)后第1、2天的cTnI與POHS時(shí)間顯著相關(guān)。（見(jiàn)表1）。

（4）血清 CK-MB與CPB時(shí)間、AoC時(shí)間、ICUS和POHS之間的關(guān)系：CPB時(shí)間與術(shù)后第0、1、2天的CK-MB顯著相關(guān)。AoC時(shí)間與術(shù)后第0、1、2天的CK-MB顯著相關(guān)。只有術(shù)后第2天上的CK-MB與ICUS時(shí)間的顯著相關(guān)。術(shù)后CK-MB水平與POHS時(shí)間之間無(wú)相關(guān)性（見(jiàn)表2）。

3 討論

cTnI是由C,T,I 3個(gè)亞單位組成的復(fù)合體，調(diào)節(jié)肌肉收縮和舒張為心肌細(xì)胞所特有。正常情況下，cTnI不能透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血損傷時(shí)，它們能透過(guò)破損的細(xì)胞釋放進(jìn)入血液。因此，cTnI時(shí)一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物[5]。CK-MB是診斷缺血性心肌損傷的重要指標(biāo)，血清中CK-MB的定量檢測(cè)常被用診斷心肌細(xì)胞損害的輔助手段[6]。有研究表明，cTnI可用于預(yù)測(cè)心臟手術(shù)后的心臟狀況及預(yù)后情況[7]。但是，這些研究針對(duì)的是接受了各種外科手術(shù)治療的患者，包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）以及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣外科手術(shù)在內(nèi)的瓣膜手術(shù)。因此，對(duì)心肌所造成的損傷程度也不同。

在本研究中，我們對(duì)二尖瓣手術(shù)患者中血清cTnI進(jìn)行測(cè)量分析，并將結(jié)果與血清CK-MB水平進(jìn)行了比較。我們發(fā)現(xiàn)cTnI和CK-MB的水平受CPB時(shí)間和AoC時(shí)間的影響，并且與ICUS時(shí)間也相關(guān)。血清cTnI水平與POHS時(shí)間相關(guān)，但CK-MB水平與POHS時(shí)間沒(méi)有相關(guān)性。一名患者在手術(shù)后第5天死亡，其他52例患者康復(fù)良好。盤慶飛[8]等人研究表明，術(shù)后cTnI的升高能夠在某種程度上預(yù)測(cè)術(shù)后患者的臨床結(jié)局。Relos[9]等研究表明，血清cTnI的適度升高可能反映了危重病患者持續(xù)的心肌損傷，并與更高的死亡率以及更長(zhǎng)的醫(yī)院和ICU住院時(shí)間相關(guān)。趙繼梅[10]等研究表明，cTnI對(duì)心肌微小損傷的診斷比CK-MB具有更高的敏感性和特異性。cTnI水平的輕微升高可能代表可逆性損傷，但是，實(shí)質(zhì)則表明存在心肌細(xì)胞壞死和不可逆性損傷[11]。這些特征或許有助于表明測(cè)量血清cTnI對(duì)術(shù)后病程長(zhǎng)短的影響優(yōu)于測(cè)量血清CK-MB。

本實(shí)驗(yàn)存在一些限制。我們收集的樣本量相對(duì)較少，觀察期也相對(duì)較短。為了評(píng)估cTnI對(duì)術(shù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，需要收集大量患者并對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，以評(píng)估二尖瓣手術(shù)的預(yù)后。

總之，二尖瓣術(shù)后血清cTnI和CK-MB水平與CPB時(shí)間和AoC時(shí)間顯著相關(guān)。但是，血清cTnI水平似乎比CK-MB水平更能預(yù)測(cè)術(shù)后患者病程，包括住院時(shí)間。