文/邢小喜

兒童時期經(jīng)常發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病，通過我國最近幾年對兒童死亡原因的研究得知，肺炎是造成該問題的主要原因。由于兒童肺炎具有發(fā)病率和死亡率雙高的特點，加之，重癥肺炎會引發(fā)閉塞性支氣管炎、肺纖維化以及支氣管擴張等并發(fā)癥，以上這些均給兒童生活質(zhì)量帶來不同程度的影響。兒童肺炎的治療不僅需要大量的人力，還需要充足的醫(yī)療資源，因此，面對不同類型的肺炎患兒，醫(yī)護人員要及時采取有效措施[1]。此外，對于兒童肺炎的早期識別和診斷來說，嚴格監(jiān)測患兒病原臨床特點，具有一定的現(xiàn)實意義，同時，還能保證患兒的合理用藥。

由于地域、季節(jié)以及年齡等諸多因素對兒童肺炎感染病原帶來的影響，故導(dǎo)致病原構(gòu)成存在一定的差異，隨著病情的不斷發(fā)展，患兒家屬開始對其濫用抗菌藥物，最終病原體發(fā)生了改變。最近幾年肺炎疫苗得到了廣泛應(yīng)用，細菌型肺炎出現(xiàn)了下降趨勢，但是，病毒和非典型病原菌所導(dǎo)致的肺炎卻得到了提高。現(xiàn)階段，諸多肺炎病原檢測方式均得到醫(yī)院和檢驗機構(gòu)的應(yīng)用，每種檢測都需要足夠的時間來完成，甚至檢驗結(jié)果會出現(xiàn)假陽性和陰性，因此，要想盡快識別病原體，并做出準確的判斷，就需要充分了解病原微生物。相關(guān)研究[2]認為，混合型感染在肺炎中占有一定比例，且混合型感染組合卻各不相同。當前，混合型感染對肺炎病情的影響還未達到統(tǒng)一的觀點，一方面，有學(xué)者認為混合感染對加重肺炎癥狀有直接影響，甚至?xí)l(fā)不同的炎癥；另一方面，也有學(xué)者認為混合感染不會直接影響到肺炎患兒，因此，需要進一步研究混合感染對兒童肺炎的影響。通過對陸良縣人民醫(yī)院兒童肺炎治療過程中抗菌藥物的使用情況進行分析，為兒童肺炎的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2019年3月-2020年6月被陸良縣人民醫(yī)院收治的204名肺炎患兒，所有患兒符合肺炎診斷標準，接受抗菌藥物治療。其中，男童和女童患兒數(shù)量均為102名，年齡7-8歲，平均年齡（3.66±1.57）歲，住院時間2-15天，平均（3.21±1.34）天。病原學(xué)檢查的患兒共計130名；34名患兒發(fā)生了支原體感染；40名患兒有支氣管肺炎。

1.2 方法

建立院內(nèi)監(jiān)管小組，主要負責(zé)人為兒科主任醫(yī)生，并在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗菌藥物，具體方法如下：①嚴格遵守我國抗菌藥物管理制度，對患兒合理用藥；②要隨時觀察患兒用藥后的臨床表現(xiàn)和生命特征，主治醫(yī)師和家屬要相互配合，如果發(fā)生患兒出現(xiàn)異常，需立即停止用藥，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)分析用藥是否存在不合理性，然后根據(jù)患兒病情發(fā)展，做好用藥調(diào)整；③治療期間禁止亂用和錯用特殊類型抗菌藥物；④對于各類抗菌藥物的使用范圍和適應(yīng)癥要充分了解，為藥物的調(diào)換提供充分的保障；⑤醫(yī)師用藥應(yīng)嚴格遵守用藥規(guī)范，禁止出現(xiàn)越級用藥情況；⑥詳細記錄患兒抗菌藥物的使用情況，如用藥時間，方式以及劑量等[3]。

1.3 痰標本采集

患兒入院24小時之內(nèi)采集痰標本，采集工具為吸痰器和吸痰管，在吸痰之前清潔患兒口腔，然后通過負壓吸取患兒鼻咽深部分泌物，隨著轉(zhuǎn)入無菌集痰管，并做好詳細記錄，及時送檢。如果患兒的痰標本達不到合格標準，需要重新采集（合格痰標準：鱗狀上皮細胞25個/低倍鏡視野）[4]。

1.4 血標本采集

患兒入院當日需要抽取適量的靜脈血，分別檢測血清巨細胞病毒、肺炎支原體、嗜肺軍團菌和肺炎衣原體抗體及血培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

204例肺炎患兒中，47例患兒為支氣管肺炎，5例患兒為間質(zhì)性肺炎，108例患兒為支原體肺炎，2例為吸入性肺炎，42例為肺炎。經(jīng)過抗菌藥物治療后，10例患兒痊愈，占比為49.0%；192例患兒臨床癥狀得到緩解，占比63.0%；僅有2名患兒沒有治愈，占比0.9%。

2.2 抗菌藥物使用情況

204例肺炎患兒的全部使用了抗菌藥物，使用率達100%。治療過程中有61名（29.9%）患兒僅使用了一種抗菌藥物；122名（59.8%）患兒聯(lián)合兩種抗菌藥；21名（10.3%）患兒使用了三種及以上抗菌藥物。此外，夫西地酸、阿莫西林、頭孢曲松以及西司他丁鈉使用頻率也相對較高。詳見表1。

表1 抗菌藥物的種類、使用頻率等情況

2.3 聯(lián)合用藥及病原學(xué)檢查情況

204例肺炎患兒有130名患兒完成了病原學(xué)檢測，占比為63.72%。兩種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用常采取大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)合頭孢菌素類或青霉素類抗菌藥。三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用常采取大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)合頭孢菌素類或青霉素類的基礎(chǔ)上再加上夫西地酸或萬古霉素。

3 討論

兒科經(jīng)常發(fā)生肺炎疾病，抗菌藥物是細菌性和非典型生物肺炎首選藥物，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和非典型微生物應(yīng)被選用的抗菌藥物所覆蓋，必要情況下，也可將金葡菌覆蓋。患兒入院之后，首先要完成病原學(xué)檢查，對于重癥患兒來說，可通過靜脈給藥，當患者臨床癥狀有明顯的改善，可自行服藥時，應(yīng)讓患兒改成口服用藥。本次調(diào)查中抗菌藥物的使用具有一定的合理性，但同時也存在不足，以下內(nèi)容應(yīng)得到臨床上的重視。

3.1 抗菌藥物的選用

兒童肺炎治療過程中，臨床治療效果取決于抗菌藥物的正確使用，不僅要選擇抑制能力較強的抗菌藥物，還要選擇對患兒安全性較高的藥物。通過本次研究結(jié)果得知，阿奇霉素是治療患兒肺炎時使用最多的藥物，這應(yīng)該與兒童肺炎多為肺炎支原體有關(guān)[5]。由于肺炎支原體中不存在細胞壁，即使β-內(nèi)酰胺類藥物對細菌細胞壁合成有抑制作用，但是對于治療兒童肺炎效果不明顯。因此，應(yīng)選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，其主要作用是抑制病原微生物蛋白質(zhì)合成。阿奇霉素的主要特點為炎癥細胞內(nèi)藥物濃度高于周圍組織中的藥物濃度，這一特點也擴大了該藥物臨床應(yīng)用范圍。頭孢菌素類抗菌藥物相比前兩種，使用頻率較低，主要是因為兒童具有特殊的生理條件，造成諸多類型的抗菌藥物都無法應(yīng)用到臨床治療中。

3.2 抗菌藥物聯(lián)用

抗菌藥物聯(lián)合使用不但會增加患者不良反應(yīng)，同時，醫(yī)療費用也隨之提升。聯(lián)合用藥要符合患者適應(yīng)癥，對于感染患者來說，通過單一藥物就可達到良好治療效果，而無需選擇聯(lián)合用藥；如果抗菌藥物的作用機制一樣，也不適合在臨床中聯(lián)合使用，防止加重患者不良反應(yīng)。

3.3 抗菌藥物給藥方法

藥代動力學(xué)和藥物效應(yīng)學(xué)的結(jié)合作為抗菌藥物給藥原則，臨床治療效果取決于給藥的合理性。從兒童生理特點角度考慮，本次研究主要采取靜脈滴注和靜脈用藥兩種方法，待患兒臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善后，其用藥方式可改為口服；但需要注意用藥間隔時間和靜脈滴注速度[6]。

臨床上抗菌藥物的不合理使用主要包括六個方面:①抗菌藥物使用劑量過大；②未根據(jù)患者病情情況，就采取了聯(lián)合用藥；③抗菌藥物治療范圍不符合患者臨床表現(xiàn)；④當患者臨床癥狀未得到明顯改善時，主治醫(yī)生更換抗菌藥物次數(shù)過多，從而影響了治療效果；⑤各種抗菌藥物相互作用下，出現(xiàn)了拮抗作用；⑥臨床上藥物溶媒的選擇不符合抗菌藥物。

造成不合理使用的原因:①對于各類抗菌藥物的臨床適應(yīng)癥，醫(yī)師未進行充分了解；②普通感染性患者治療時，醫(yī)生往往會憑借自身經(jīng)驗來治療，沒有對患者進行菌類培養(yǎng)；③患者臨床癥狀改善明顯時，醫(yī)師沒有根據(jù)患者臨床表現(xiàn)就隨意加大用藥劑量，甚至更換抗菌藥物；④醫(yī)院對抗菌藥物使用管理不嚴格，導(dǎo)致抗菌藥物混亂使用現(xiàn)象。

3.4 抗菌藥物合理使用對策

要保證合理規(guī)范的使用抗菌藥物，應(yīng)多好以下三點:①建立并完善抗菌藥物使用制度，提高抗菌藥物使用規(guī)范，保證用藥的安全合理性；②所有患者在使用抗菌藥物時候，需要進行菌類培養(yǎng)，為醫(yī)師臨床用藥提供保障；③詳細記錄患者抗菌藥物的使用時間、用藥劑量以及給藥方式。

綜上所述，臨床治療兒童肺炎時抗菌藥物的不合理使用是由多方面原因引起的。這與醫(yī)護工作者對于臨床合理用藥的意識不足及相關(guān)管理制度缺乏有著密切的關(guān)系，希望本研究可以為臨床治療兒童肺炎時合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。