李 原 卜 偉

（安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，河南安陽(yáng)455000）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）屬于冠心病較為嚴(yán)重的一類，患者表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等，且隨著疾病的發(fā)展，常引發(fā)休克、心律失常等一系列并發(fā)癥發(fā)生，危及生命安全[1]?，F(xiàn)臨床針對(duì)該病的治療主要采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，且臨床聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷治療方案的使用較為廣泛，但研究發(fā)現(xiàn)，治療后仍存在33%左右的患者會(huì)出現(xiàn)心血管不良事件（MACE），影響預(yù)后，即使增加氯吡格雷的劑量，也無法避免，進(jìn)而產(chǎn)生抵抗性[2]。因此，臨床治療常選用其他藥物，提高患者敏感性，替格瑞洛是現(xiàn)臨床新興的一種血小板受體拮抗劑，其效果較氯吡格雷更強(qiáng)，且起效快，但該藥物長(zhǎng)期使用后的不良反應(yīng)及安全性尚存在爭(zhēng)議[3]，麝香保心丸屬于純中藥制劑，作用溫和，且與替格瑞洛可起協(xié)同作用，緩解治療后MACE 發(fā)生[4]，而臨床有關(guān)兩者聯(lián)合的報(bào)道較少。因此，本研究旨在探究替格瑞洛替換療法加麝香保心丸治療氯吡格雷抵抗的ACS的療效觀察，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017 年1 月至2018 年12 月于我院接受治療的102 例氯吡格雷抵抗的ACS 患者為受試對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各51 例。兩組患者性別、年齡、病理類型、病程等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：兩組患者均行PCI 手術(shù)，術(shù)前給予氯吡格雷300mg 及拜阿司匹林300mg 負(fù)荷量，隨后給予75mg/d 氯吡格雷及100mg/d 的拜阿司匹林維持，服用7d 后測(cè)試血小板抑制反應(yīng)，對(duì)照組給予替格瑞洛替換療法治療：術(shù)后口服拜阿司匹林100mg/d，倍林達(dá)替格瑞洛片，負(fù)荷劑量為180mg，隨后90mg/次，2 次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以口服麝香保心丸22.5～50.0g/次，3 次/d。兩組治療過程均持續(xù)3 個(gè)月。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法：①凝血功能指標(biāo)：分別于治療前后，抽取患者清晨空腹肘靜脈血4mL，靜置20min 后分離血清，放于冰箱中待檢測(cè)，通過血凝儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血酶時(shí)間（TT）的變化情況；②血清炎癥因子：通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者的超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平；③血小板聚集率：分別于治療前、治療后3d、7d，通過光學(xué)比濁法測(cè)定兩組患者血小板最大聚集率。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療前及治療3 個(gè)月后凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、FIB、TT）及血清炎癥因子指標(biāo)（hs-CRP、MMP-9）變化，并記錄不同時(shí)間段的血小板聚集率及隨訪過程中的心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能比較：治療3 個(gè)月后，兩組患者PT、APTT、TT 水平較治療前均顯著下降（P＜0.05），而FIB水平較治療前明顯上升（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)變化幅度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

2.2 炎性因子水平比較：治療3 個(gè)月后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、MMP-9 水平較治療前均有顯著下降（P均＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表1 治療前后兩組患者PT、APTT、FIB、TT 水平比較（±s）

表1 治療前后兩組患者PT、APTT、FIB、TT 水平比較（±s）

組別 時(shí)間 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）觀察組 治療前 12.19±1.09 34.17±2.02 3.81±0.71 15.65±1.23治療3 個(gè)月后13.28±1.28 37.25±2.93 3.09±0.63 17.05±1.42 t 值 6.569 8.889 7.732 7.546 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 治療前 12.15±1.01 34.82±2.10 3.82±0.70 15.55±1.33治療3 個(gè)月后12.82±1.27 36.11±2.23 3.41±0.67 16.34±1.28 t 值 4.197 4.255 4.274 4.323 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 t 組間值 2.218 2.211 2.485 2.652 P 組間值 0.029 0.029 0.015 0.009

表2 治療前后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、MMP-9 水平比較 （±s）

表2 治療前后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、MMP-9 水平比較 （±s）

組別 時(shí)間 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）觀察組 治療前 12.19±1.09 34.17±2.02 3.81±0.71 15.65±1.23治療3 個(gè)月后13.28±1.28 37.25±2.93 3.09±0.63 17.05±1.42 t 值 6.569 8.889 7.732 7.546 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 治療前 12.15±1.01 34.82±2.10 3.82±0.70 15.55±1.33治療3 個(gè)月后12.82±1.27 36.11±2.23 3.41±0.67 16.34±1.28 t 值 4.197 4.255 4.274 4.323 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 t 組間值 2.218 2.211 2.485 2.652 P 組間值 0.029 0.029 0.015 0.009

2.3 血小板聚集率：治療前，兩組血小板聚集率相當(dāng)（P＞0.05），而治療3d 及治療7d 后，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 不同時(shí)期血小板聚集率比較 （±s）

表3 不同時(shí)期血小板聚集率比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后3d 治療后7d F P觀察組 51 48.41±10.90 39.65±5.98 35.82±5.96 33.525 0.000對(duì)照組 51 48.12±11.04 42.69±6.17 38.67±6.95 16.524 0.000 t 組間值 0.133 2.527 2.223 P 組間值 0.894 0.013 0.029

2.4 MACE 發(fā)生情況比較：隨訪6 個(gè)月內(nèi)，觀察組MACE 發(fā)生率為3.92%，低于對(duì)照組的13.73%，但兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

臨床治療ACS 的藥物較多，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷方案現(xiàn)已被ACC/AHA 和ESC 指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)方案，但服用一段時(shí)間后，因氯吡格雷藥物耐藥性、阿司匹林至消化道出血等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)等，患者癥狀無法得到預(yù)期改善，及時(shí)增加劑量不僅會(huì)增加藥物不良反應(yīng)事件，且療效無法得到有效提高，影響整體效果，臨床上稱之為氯吡格雷抵抗，發(fā)生率為5%~44%[6]。

該類患者臨床建議使用其他類型的藥物代替治療，其中替格瑞洛屬于二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y12 的高度可逆性抑制劑，自身存在生物活性，藥物經(jīng)口服后可迅速發(fā)揮作用，療效穩(wěn)定，且不受CYP2C19 基因的影響[7]，再者，該藥物無需經(jīng)過肝臟代謝，長(zhǎng)期服用亦不會(huì)發(fā)生抵抗現(xiàn)象[8]。本研究中使用替換療法，減輕患者治療費(fèi)用，易被其接受，值得注意的是，該藥物長(zhǎng)期服用雖可對(duì)患者血小板及體內(nèi)炎癥反應(yīng)起到抑制作用，但服用后的MACE 事件發(fā)生率依舊較高，不利于康復(fù)[9]，因此，研究中聯(lián)合麝香保心丸為提高治療效果的同時(shí)，保證其安全性。

麝香保心丸作為臨床治療ACS 純中藥制劑中的一種，具有一定的歷史基礎(chǔ)，源于古方蘇合香丸，其主要成分包括麝香、人參、牛黃等，諸藥合用，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)氣、驅(qū)邪扶正值功效[10]，其研究發(fā)現(xiàn)，該藥物可在用藥后3~5min 內(nèi)起效，且作用時(shí)間可達(dá)6h，不僅可有效擴(kuò)張血管，還可發(fā)揮β 受體阻滯劑類似作用，減緩心率的同時(shí)，保護(hù)心肌細(xì)胞，增強(qiáng)心臟缺氧耐受力[11]。研究表明，ACS 患者體內(nèi)由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血小板粘附聚集，長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，且管腔狹窄，治療應(yīng)考慮擴(kuò)張血管的同時(shí)改善其凝血功能[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，麝香保心丸中的牛黃等具有較強(qiáng)的抑制動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔?，而人參即可調(diào)節(jié)血脂狀態(tài)，肉桂還可擴(kuò)血管，蟾蜍具有較佳的抗炎效果，因此，治療ACS 可在根本上解決患者機(jī)體血流狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)，且無出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中，觀察組治療后的凝血指標(biāo)、炎癥因子、血小板聚集率等改善較對(duì)照組更為明顯，提示替格瑞洛替換療法雖可在一定程度上減輕患者癥狀，但聯(lián)合麝香保心丸后療效可得到進(jìn)一步提升，有助于患者血小板功能的恢復(fù)，兩者起到協(xié)同作用。另外，觀察組治療后MACE 發(fā)生率更低，可能是因?yàn)?，麝香保心丸副作用小，且無出血風(fēng)險(xiǎn)，可有效緩解患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷，但兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量過少，有待擴(kuò)大后再度探討。

綜上所述，替格瑞洛替換療法聯(lián)合麝香保心丸后不僅可明顯糾正ACS 患者體內(nèi)高凝狀態(tài)，并降低血小板聚集率，還能有效抑制炎性反應(yīng)發(fā)生，安全性高。