車 莉

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154003）

病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成之一，記錄了患者的基本就診信息和醫(yī)學(xué)的質(zhì)量[1]，同時(shí)也是患者醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的依據(jù)。病案一旦出現(xiàn)質(zhì)量缺陷就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保拒付的情況，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，對(duì)患者和醫(yī)院均會(huì)造成不良影響，所以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理有著重要的意義?；谝陨涎芯勘尘埃疚膶?duì)2017年1 月至2018 年12 月抽取的病案資料進(jìn)行分析，評(píng)定采用追蹤方法學(xué)聯(lián)合PDCA 循環(huán)管理，對(duì)醫(yī)院病案管理質(zhì)量評(píng)分影響。

1 研究數(shù)據(jù)和方法

1.1 選取資料：以我院2017 年1～12 月實(shí)施追蹤方法學(xué)管理的病案列為參照組，以2018 年1 月～12月實(shí)施追蹤方法學(xué)配合PDCA 循環(huán)管理的病案設(shè)定為研究組，所有的病案從醫(yī)院各個(gè)科室中進(jìn)行抽選，例如內(nèi)科，外科等，每組病案采用隨機(jī)數(shù)字列表法的形式進(jìn)行抽取170 例，選取病案資料比對(duì)，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法：參照組實(shí)施追蹤方法管理病案[2]，①先成立專業(yè)的追蹤小組，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的病案管理者擔(dān)任組長(zhǎng)，組員為病案管理員，由專業(yè)的追蹤方法學(xué)專家對(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)化的知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)基本的理論知識(shí)和應(yīng)用方法，組長(zhǎng)和組員之間分工需要明確，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定任務(wù)的列表和考核方式，并且監(jiān)督實(shí)施的效果；組員則需要按照組長(zhǎng)制定的任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作；②組員先對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員，ICD編碼人員進(jìn)行相關(guān)的訪談，并且分析病案管理中有可能出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)案例進(jìn)行全面的追蹤，并且整理數(shù)據(jù)，分析需要解決的問(wèn)題；③確定好需要追蹤的指標(biāo)，例如醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，病案進(jìn)行復(fù)印以及ICD 編碼原則等；④進(jìn)行個(gè)案追蹤，應(yīng)當(dāng)先選擇對(duì)象即針對(duì)病案管理中出現(xiàn)的具體問(wèn)題進(jìn)行追蹤，例如病歷上交緩慢的臨床醫(yī)生；病案的復(fù)印者患者、家屬；醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員；⑤針對(duì)存在的問(wèn)題追蹤到具體的實(shí)驗(yàn)對(duì)象[3]，并且落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)，找出存在的缺陷以及不足；⑥追蹤到具體的科室，倘若患者因?yàn)樽陨淼膯?wèn)題無(wú)法進(jìn)行病歷的復(fù)印，則需要追蹤到宣教管理部門；倘若醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)的書(shū)寫(xiě)病案，則需要追蹤至相關(guān)的科室；⑦系統(tǒng)案例追蹤：對(duì)個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后進(jìn)行系統(tǒng)跟蹤，倘若患者的病案填寫(xiě)存在問(wèn)題，則應(yīng)當(dāng)考慮填寫(xiě)是否存在缺陷，并且應(yīng)當(dāng)追蹤到相應(yīng)的科室，考察和分析科室有無(wú)進(jìn)行培訓(xùn)，并明確責(zé)任擔(dān)當(dāng)人員。

研究組則在參照組的基礎(chǔ)上加行PDCA 循環(huán)管理，具體方法為：①計(jì)劃階段——先發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，例如病案漏填，信息不齊全，病案積壓等問(wèn)題，并且分析問(wèn)題，病案在收取和整理上架的時(shí)候[4]，流通環(huán)節(jié)較多，很容易出現(xiàn)病歷號(hào)缺位或在架病歷排序錯(cuò)位的情況；相關(guān)人員對(duì)病案質(zhì)量不夠重視，造成頁(yè)碼不全，報(bào)告單不完整，個(gè)別病歷內(nèi)容重復(fù)粘貼等；相應(yīng)管理制度有待完善，分析存在的問(wèn)題之后，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)人員進(jìn)行病案管理的學(xué)習(xí)，并且完善流程，進(jìn)行培訓(xùn)，用以提高各類人員整體的業(yè)務(wù)素質(zhì)，最后進(jìn)行統(tǒng)一的病案復(fù)印管理，并且利用信息系統(tǒng)對(duì)病案進(jìn)行管理，營(yíng)造良好的存放環(huán)境，避免出現(xiàn)霉變等。②實(shí)施階段——組建PDCA 循環(huán)管理小組，組員由質(zhì)量控制中心主任，病案室主任，質(zhì)控中心及病案管理人員等組成，所有的人員均進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)的培訓(xùn)，所有人員需要進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，包括對(duì)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)等，制定好考核標(biāo)準(zhǔn)，在檢查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行分析，總結(jié)并進(jìn)行反饋和改進(jìn)。③檢查階段——定期的對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抽查，并且找出問(wèn)題要求相關(guān)人員進(jìn)行整改，并且參考病案管理的收取，登記，上架等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，整理并總結(jié)好各個(gè)科室登記報(bào)表的情況，并上交。④處理階段——分析病歷管理中存在的問(wèn)題[5]，總結(jié)以及分析不合理的操作，并不斷完善各項(xiàng)管理制度，以循環(huán)落實(shí)等方式，不斷的提高病案管理工作質(zhì)量。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)：記錄和分析2 組病案質(zhì)量，采用醫(yī)院自制的病案質(zhì)量考核表進(jìn)行評(píng)分，包含內(nèi)容：檢查單評(píng)分、醫(yī)囑單評(píng)分、出院記錄單評(píng)分、手術(shù)記錄單評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分為25 分，得分越高，證實(shí)病案重量越好。2 組病案質(zhì)量缺陷率判定依據(jù)：即評(píng)定鑒別診斷不足、特殊檢查未及時(shí)記錄、檢查單不完整、知情同意書(shū)存在缺漏、缺陷病案例數(shù)、特殊項(xiàng)目審批表存在缺漏、用藥指征不完整、出院帶藥超量、醫(yī)囑和收費(fèi)單不吻合、72h 不歸檔。2 組病案等級(jí)判定依據(jù)：采用醫(yī)院自制的病案質(zhì)量考核表進(jìn)行評(píng)分，得分大于95 分為甲類，得分在80～94 分，為乙類；得分在60～79 分為丙類，60 分以下為需要再次返修。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病案質(zhì)量對(duì)比：檢查單評(píng)分、醫(yī)囑單評(píng)分、出院記錄單評(píng)分、手術(shù)記錄單評(píng)分對(duì)比，研究組高于參照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2 組病案質(zhì)量對(duì)比 （±s）

表1 2 組病案質(zhì)量對(duì)比 （±s）

組別 n 檢查單 醫(yī)囑單 出院記錄單手術(shù)記錄單參照組 170 21.55±2.30 18.40±2.24 21.52±2.40 21.20±2.58研究組 170 23.80±2.10 22.68±2.72 23.78±2.20 23.47±2.19 t 值 9.4194 15.8371 9.0506 8.7458 P 值 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 2 組病案質(zhì)量缺陷率對(duì)比：研究組病案質(zhì)量缺陷率低于參照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2，3。

表2 2 組病案質(zhì)量缺陷率對(duì)比 [n（%）]

表3 2 組病案質(zhì)量缺陷率對(duì)比 [n（%）]

2.3 2 組病案等級(jí)對(duì)比：研究組甲類病案率高于參照組，且研究組乙類、丙類返修率均低于參照組（t=11.3333，P=0.0007），詳見(jiàn)表4。

表4 2 組病案等級(jí)對(duì)比

3 討論

病案作為醫(yī)院重要的信息資源，已經(jīng)從單純的保管模式發(fā)展成為系統(tǒng)化管理，但在管理的過(guò)程中出現(xiàn)了較多問(wèn)題。追蹤法作為醫(yī)院檔案管理的常用方式，是通過(guò)成立專業(yè)的追蹤小組，先對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)[6]，且制定相關(guān)的考核方案對(duì)醫(yī)院的檔案進(jìn)行管理，分析檔案管理的現(xiàn)狀，并且對(duì)長(zhǎng)期存在的不足進(jìn)行總結(jié)，從源頭上解決問(wèn)題，但該方法涉及的范圍從大到小，追蹤的時(shí)間較長(zhǎng)，且醫(yī)院病案是多個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，追蹤存在一定的困難性。PDCA 循環(huán)管理作為系統(tǒng)性管理方式，由計(jì)劃，實(shí)施，檢查，處理等組成，為科學(xué)且有效的管理，能夠最大的優(yōu)化人力資源的配置，制定好嚴(yán)格的監(jiān)管制度，從檔案的接收到各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化，進(jìn)而提高醫(yī)院的檔案管理質(zhì)量。病案管理涉及的科室，人員較多，PDCA 循環(huán)管理能夠從各個(gè)不同的環(huán)節(jié)著手，慢慢的發(fā)現(xiàn)病案管理存在的問(wèn)題，詳細(xì)的分析每個(gè)問(wèn)題形成的原因[7]，并且制定優(yōu)化管理的方案，進(jìn)而提高病案管理質(zhì)量。醫(yī)院將追蹤方法學(xué)配合PDCA 循環(huán)管理，能夠更為細(xì)致的進(jìn)行管理，降低醫(yī)院病案的缺陷率，提高了病案等級(jí)，同時(shí)采用專業(yè)的考核制度，也能夠不斷的完善管理人員的管理知識(shí)能力，進(jìn)而提高整體的病案管理質(zhì)量。

綜上所述，追蹤方法學(xué)配合PDCA 循環(huán)管理可以提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量，減少病案質(zhì)量缺陷率。