邱榮佳 甘永慶 張 鷹 梁武全 羅淼熙

（信宜市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東茂名525300）

我國心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下，已成為亟需解決的公共衛(wèi)生問題。高血壓性腦出血是常見的腦血管意外，多發(fā)于老年人，其手術(shù)及麻醉耐受性差，因此，研究一種創(chuàng)傷小、手術(shù)風險低且療效顯著的微創(chuàng)手術(shù)是臨床亟待解決的問題。有研究指出，在臨床上微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)之所以被廣泛使用，主要原因在于其操作簡便，療效確切[1]。2016年10 月至2019 年9 月47 例高血壓性腦出血患者在我科住院時，接受了微創(chuàng)鉆孔引流治療，并呈現(xiàn)出較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組47 例，男25 例，女22 例，年齡61～79 歲，平均（66.2±11.0）歲。47 例患者均經(jīng)影像學檢查確診，符合高血壓腦出血的診斷標準[4]，發(fā)病至入院就診時間：30min～3h，出血部位：丘腦出血13 例，基底節(jié)區(qū)出血23 例，腦葉出血11 例。出血量：15～90mL，平均35.4mL。GCS 評分≤5 分15 例，6～8 分20 例，＞8 分12 例。全部患者既往均有高血壓病史3～10 年。

1.2 手術(shù)指征及時機：手術(shù)指征：①無凝血功能異常；②偏癱肢體肌力≤Ⅱ級；③出血量≥15mL；④經(jīng)降壓藥物控制血壓在180/100mm Hg 以下；⑤患者家屬知情同意。手術(shù)時機：發(fā)病后6h 內(nèi)手術(shù)5例，7～24 h 手術(shù)28 例，25～48 h 手術(shù)14 例。

1.3 治療方法：患者辦理入院手續(xù)后，按照常規(guī)對其進行內(nèi)科處理，鉆孔手術(shù)則在確認無手術(shù)禁忌后進行。手術(shù)在手術(shù)室進行，利用CT 片進行定位，在局麻下作一切口（長約3～4cm）和顱骨鉆孔1 個，硬腦膜呈十字切一小孔，向靶點方向穿刺并置入引流管，然后以CT 片上估計的出血量為依據(jù)，使用注射器進行緩慢抽吸，為避免因暴力導致發(fā)生再出血，要控制好力度，輕柔抽吸，在出現(xiàn)阻力時即可停止抽吸。隨后，采用生理鹽水對血腫區(qū)進行反復沖洗，并讓患者頭部保持抬高30°。復查頭顱CT 排除活動性出血后予尿激酶注入血腫腔，引流管封閉2～4h 后開放引流，每8～12h 一次。對患者進行CT復查，可在積血基本被吸收后進行拔管處理。術(shù)后次日，對患者進行評估，若無活動性出血，即可對其進行高壓氧治療，并針對昏迷期和恢復期選擇不同的治療方案。在昏迷期，吸壓力為0.2MPa 純氧，每次20 min，共2 次，間隔10 min 呼吸艙內(nèi)空氣，每天1 次，并靜脈滴注如小劑量脫水劑等治療藥物。在恢復期，吸壓力為0.2MPa 的高壓混合氧，每次20min，共2 次。每間隔5 min 呼吸1 次艙內(nèi)空氣，每天1 次。同時，在這期間還要對患者輔以物理治療及功能鍛煉等。

1.4 評定標準：根據(jù)1995 年中華神經(jīng)科學會制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”[2]進行療效判定標準，評定標準依據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評分的減少及患者的生活能力狀態(tài)（從恢復工作或生活自理能力（0 級）到植物人狀態(tài)（7 級）評定為0～7 級）。①病殘程度為0 級，神經(jīng)功能缺損評分減少≥91%判定療效為基本痊愈；②病殘程度為1～5級，評分減少18%～90%判定療效為進步；③病殘程度為6～7 級，評分減少≤17%，判定療效為無變化；④死亡。好轉(zhuǎn)率=（基本痊愈+進步）/總例數(shù)×100%。治療1 個月時以神經(jīng)功能缺失程度評分作為近期療效判定標準，并統(tǒng)計出血部位、出血量及就診時間對治療效果的影響。

1.5 統(tǒng)計學處理：運用SPSS19.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前，所有患者的神經(jīng)功能缺損評分平均為（24.1±5.3）分，治療后平均（9.7±2.4）分（P＜0.05）。本組47 例基本痊愈17 例，進步18 例，無變化8 例，死亡4 例，其中1 例死于再出血，1 例死于多臟器功能衰竭，2 例家屬放棄治療后死亡?？傮w好轉(zhuǎn)率為74.5%。

對出血部位、出血量及就診時間影響治療效果的統(tǒng)計結(jié)果顯示，出血部位并不會影響高血壓性腦出血的治療療效，而出血量15～30 mL 和就診時間≤6 h 組的療效更佳，詳見表1。

表1 治療療效與出血部位、出血量及就診時間的關(guān)系

3 討論

手術(shù)治療主要是為了盡可能清除高血壓性腦出血血腫，以減輕周圍腦組織的壓力及繼發(fā)性腦損害，而不僅僅是為了止血。相關(guān)研究結(jié)果顯示，針對此治療目的，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能達到較好療效。臨床上，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)被廣泛使用，主要原因在于其操作簡便，療效確切，且對患者的身體狀況和年齡沒有限制要求[3]。在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)時，在腦室內(nèi)注入尿激酶，能有效促進血腫溶解，從而有助于引流。

本研究指出，出血部位并不會影響高血壓性腦出血的治療療效，而出血量和治療時間則會直接影響療效。其中，出血量和患者的病情及療效成正比，即出血量越少，病情越輕，療效越好。在患者出血穩(wěn)定后，療效和治愈好轉(zhuǎn)率則取決于采取手術(shù)治療的時間，越早手術(shù)治療，效果越好。因此，在目前無法控制出血量的情況下，及時有效的處理就成為高血壓性腦出血治療的關(guān)鍵。目前，對微創(chuàng)治療腦出血的手術(shù)時機存在爭議?？紤]由于出血早期，出血尚未穩(wěn)定，血腫部位血管存在活動性出血的風險，本組絕大部分患者在出血6～24 h 以后行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，其安全系數(shù)相對較高。