詹 雯

（鄭州市第七人民醫(yī)院心電圖室，河南鄭州473000）

無癥狀性心肌缺血（Silent Myocardial Ischemia，SMI）又稱無痛性心肌缺血，主要是指患者心臟發(fā)生心肌缺血時(shí)未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、乏力等癥狀，易被患者及家屬忽視。目前SMI 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為可能與患者冠狀動(dòng)脈受損程度及受損數(shù)量、心肌肥厚、心肌需氧量、個(gè)人疼痛報(bào)警系統(tǒng)等密切相關(guān)[1]。研究表明，SMI 具有誘發(fā)急性猝死的高風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)診斷與治療，對(duì)患者預(yù)后影響極大[2]。常規(guī)心電圖僅可檢測(cè)患者短時(shí)間內(nèi)的心電情況，誤診和漏診率較高，故需尋求靈敏度更高的檢測(cè)手段提高SMI 檢出率[3]。動(dòng)態(tài)心電圖是近年來臨床檢查SMI 的重要診斷方式，可對(duì)患者的心電活動(dòng)如ST段壓低、T 波倒置等變化進(jìn)行長期、連續(xù)性監(jiān)測(cè)，減少誤診和漏診，提高檢出率，以便患者及時(shí)得到治療，改善預(yù)后[4]。鑒于此，本研究旨在分析比較常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖在老年SMI 的臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2018 年6 月至2019 年8 月收治的78 例老年SMI 患者納入研究，其中男性46例，女性32 例；年齡60～85 歲，平均（68.83±5.51）歲；病程2～7 年，平均（4.26±1.14）年；穩(wěn)定性心絞痛25 例，不穩(wěn)定性心絞痛21 例，陳舊心肌梗死24 例，急性心肌梗死恢復(fù)期8 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心血管疾病報(bào)告2017》[5]中有關(guān)無癥狀性心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；自愿參與此次研究，并簽署知情同意書；無精神系統(tǒng)疾病；無血液系統(tǒng)疾??；②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心瓣膜病、心肌病、心室肥厚等其他心臟疾?。坏外浹Y或水電解質(zhì)紊亂；近期接受洋地黃、奎尼丁等對(duì)ST 段有影響的藥物治療；既往接受過心臟起搏治療者；存在嚴(yán)重重要臟器功能不全、全身性感染、惡性腫瘤等疾病。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)心電圖檢查：采用日本光電1550P 型常規(guī)心電圖儀，患者取坐位或平臥位，剔除貼放電極的局部周圍的體毛，清潔患者局部皮膚，按照順序放置電極片和連接導(dǎo)聯(lián)線，旋轉(zhuǎn)開關(guān)，記錄患者自覺癥狀，若采集操作過程中出現(xiàn)異常心電圖現(xiàn)象，延長心電圖采集時(shí)間，以便診斷與鑒別。

1.3.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查：采用AECG-12A 型動(dòng)態(tài)心電圖儀，患者取坐位或平臥位，剔除貼放電極的局部周圍的體毛，清潔局部皮膚，按照順序?qū)㈦姌O粘貼在相應(yīng)位置，并用膠布固定，打開開關(guān)，記錄患者自覺癥狀，24h 后拆除電極，整理分析其心電圖信息，采集患者心電圖及ST 段變化情況。

1.4 SMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照ACC/AHA 有關(guān)SMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，若缺血事件＞2 次，且未出現(xiàn)明顯心絞痛或心肌梗死癥狀可確定為SMI。常規(guī)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)①ST 段抬高：ST 段異常抬高，呈弓背向上趨勢(shì)，其對(duì)應(yīng)的ST 段壓低；②ST 段下移：ST 段呈水平或下斜趨勢(shì)，下移距離≥0.05mv，心肌缺血持續(xù)時(shí)間約0.08s；或ST 段出現(xiàn)J 點(diǎn)型下移，下移距離≥0.2mv。動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)①ST 段：呈水平趨勢(shì)或下移趨勢(shì)，下移距離達(dá)0.1mv；②ST 段位移持續(xù)時(shí)間超過1min，2 次發(fā)作間隔超過5min，且間隔時(shí)間內(nèi)ST段可恢復(fù)為基線水平。

1.5 觀察指標(biāo)：①比較常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖檢出SMI 的檢出率，并記錄患者SMI 發(fā)作規(guī)律；②記錄動(dòng)態(tài)心電圖檢出的SMI 晝夜規(guī)律，包括ST 段下移發(fā)生次數(shù)、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、ST 段位移距離及ST 發(fā)作時(shí)心率等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年SMI 檢出結(jié)果：78 例SMI 患者中，經(jīng)常規(guī)心電圖檢查確診為SMI 37 例，檢出率為47.44%；經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為SMI 62 例，檢出率為78.49%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.278，P=0.000）。

2.2 老年SMI 發(fā)作規(guī)律：發(fā)作高峰時(shí)段為12：00~13：00（73 次/h），中間時(shí)段為8：00~9：00（58 次/h）和10：00~11：00（39 次/h），低谷時(shí)段為1：00~2：00（3 次/h）。

2.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)SMI 晝夜規(guī)律：夜間ST 段下移發(fā)作次數(shù)少于日間，心肌缺血持續(xù)時(shí)間長于日間，ST 段位移大于日間，心肌缺血發(fā)作時(shí)心率低于日間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)SMI 晝夜規(guī)律對(duì)比 （±s）

表1 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)SMI 晝夜規(guī)律對(duì)比 （±s）

發(fā)作時(shí)心率（次/min）日間 182.12±35.51 21.78±2.59 1.46±0.28 89.52±3.36夜間 75.42±22.43 33.24±3.18 1.75±0.42 71.82±6.92 χ2 值 22.437 24.678 5.074 20.321 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000時(shí)間 發(fā)作次數(shù)（次）持續(xù)時(shí)間（min）ST 段位移（mm）

3 討論

冠心病是臨床常見疾病，心絞痛是該病的主要表現(xiàn)，心肌缺血是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但約75%冠心病心肌缺血患者并沒有明顯的臨床癥狀，因此SMI 屬于隱匿性冠心病，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者治療和預(yù)后影響極大。故選擇合理、有效的診斷方式對(duì)改善老年SMI 患者預(yù)后具有重要意義。

心電圖檢查是臨床診斷冠心病、心肌缺血、心律失常等疾病的重要手段之一，在臨床應(yīng)用中十分廣泛[6]。常規(guī)心電圖可在短時(shí)間內(nèi)記錄患者的心電活動(dòng)，為醫(yī)師提供患者的病情信息，具有操作簡單、便捷、費(fèi)用低廉，可在短時(shí)間內(nèi)獲取檢查結(jié)果等優(yōu)勢(shì)，但其僅可接受1~2min 的心電信號(hào)，漏診率極高，對(duì)不定時(shí)的異常心電信號(hào)無法長期監(jiān)測(cè)[7]。而動(dòng)態(tài)心電圖則可連續(xù)監(jiān)測(cè)到患者日間和夜間時(shí)段的心電活動(dòng)變化情況，彌補(bǔ)常規(guī)心電圖對(duì)不定時(shí)異常心電活動(dòng)監(jiān)測(cè)時(shí)長的不足，大大提高一過性心慌、心跳及短暫的胸悶、心痛發(fā)作的檢出率，包括無癥狀的異常心電波變化[8]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)心電圖檢查檢出率低于動(dòng)態(tài)心電圖檢出率，證實(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的診斷老年SMI 的臨床價(jià)值高于常規(guī)心電圖。本研究發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者SMI 發(fā)作具有明顯的晝夜規(guī)律，夜間發(fā)作次數(shù)遠(yuǎn)低于日間，心肌缺血持續(xù)時(shí)間長于日間，ST 段位移大于日間，心肌缺血發(fā)作時(shí)心率低于日間，分析其原因可能與老年SMI 患者日間活動(dòng)量及情緒變化幅度有關(guān)，SMI 發(fā)作的高峰時(shí)段均為日間，其中12：00~13：00 發(fā)作次數(shù)最低，推測(cè)可能是該時(shí)段患者運(yùn)動(dòng)量增多、情緒起伏大，患者心率加快，心肌耗氧量增多，兒茶酚胺水平升高，血小板凝聚最強(qiáng)、纖維能力最低以及冠狀動(dòng)脈收縮痙攣等導(dǎo)致患者SMI 發(fā)生率高。而SMI 發(fā)作低谷時(shí)段為夜間1：00~2：00，推測(cè)其原因?yàn)榛颊咛幱谒郀顟B(tài)，心肌代謝需求、活動(dòng)量、情緒變化等均處于最低水平，故SMI 癥狀和發(fā)作次數(shù)也隨之降低。

綜上所述，相比于常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖更適用于老年SMI 患者的診斷和治療，可提高SMI 檢出率，反映患者病情規(guī)律特點(diǎn)，以便及時(shí)醫(yī)治，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。