齊紅艷 董菊芳 周 暢 劉 蓉 鮑榮輝 陳曉娣

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科， 湖北 宜昌 443003)

卵圓孔是胎兒時(shí)期左、右心房的通道，來自母親的臍靜脈血經(jīng)過此通道進(jìn)入胎兒左側(cè)心腔，然后分布到全身，提供胎兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)。出生后，隨著左房壓力升高，此通道關(guān)閉，若年齡>3歲仍不閉合稱之為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)。有研究證明卵圓孔未閉與反常栓塞存在一定關(guān)系，因此早期檢出PFO有助于預(yù)防栓塞事件發(fā)生[1，2]。臨床上一般難以聽到由PFO導(dǎo)致的心臟雜音，且常規(guī)檢查如心電圖、胸片等無陽性發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)造成一些病理性的PFO漏診。在PFO的診斷方面，超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)簡便易行的檢查方法，目前臨床上常用的有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)及右心造影(right contrast transthoracic echocardiograph，cTTE)[3, 4]。本文擬探討以上三種檢查方法對PFO的診斷價(jià)值，并對其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年7月～2019年7月在我院就診，臨床懷疑存在PFO的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受TTE檢查，且全部加行cTTE及TEE檢查的患者；②卵圓孔封堵術(shù)中證實(shí)存在PFO的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行全部3項(xiàng)檢查的患者；②合并多發(fā)孔房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)未能封堵的患者。本研究所獲信息與資料均獲得患者及家屬同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips IU22超聲診斷儀，TTE及cTTE選用單晶體二維探頭S5-1，檢查頻率1.0～5.0 MHz；經(jīng)食管探頭為S7-2t，頻率2.0～7.0 MHz。

TTE檢查方法：患者左側(cè)臥位，連接心電圖。常規(guī)掃查胸骨旁、心尖及劍突下切面，重點(diǎn)觀察大動(dòng)脈短軸、心尖四腔心以及劍突下雙房切面處房間隔連續(xù)性是否完整，房水平有無異常分流，異常分流的部位、大小、分流方向。

cTTE檢查方法：于患者左側(cè)肘靜脈植入留置針，連接三通管。連接兩支10 mL注射器，一支抽患者靜脈血約1 mL，一支抽約8 mL生理鹽水，來回推注至產(chǎn)生足夠的微氣泡，混合后置于1支注射器中?；颊咦髠?cè)臥位，連接心電圖。心尖四腔心切面，將配好的造影劑經(jīng)肘靜脈快速推注，囑患者配合做瓦氏動(dòng)作，檢查醫(yī)生觀察壓力表，要求壓力達(dá)40 mmHg以上，觀察左心內(nèi)是否有微氣泡通過。根據(jù)左心內(nèi)微泡的數(shù)量多少，半定量分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)單幀圖像將其分為4個(gè)等級：①0 級，即未見微泡進(jìn)入左心；②I 級(少量)，即左心內(nèi)可見 1～10個(gè)微泡/幀；③II級(中量)，即左心內(nèi)可見 11～30個(gè)微泡/幀；④III 級(大量)，即左心內(nèi)可見>30個(gè)微泡/幀，或左心內(nèi)幾乎充滿微泡并導(dǎo)致透聲情況明顯減低[5]。

TEE檢查方法：檢查前明確有無禁忌癥，簽知情同意書。囑患者空腹8 h以上，口服利多卡因膠漿麻醉，右側(cè)臥位連接心電圖。中食管切面0°～180°連續(xù)掃查，重點(diǎn)觀察上下腔切面卵圓孔處有無過隔血流，測量其長度及開口大小，判斷分流的方向，同時(shí)觀察有無突出的歐式瓣、房間隔膨出瘤及其他異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，樣本率的差異采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究收集到符合條件的患者共110例，男性35例，女性75例，年齡14～77歲，平均年齡43.5±14.1歲。臨床癥狀表現(xiàn)為偏頭痛30例，不明原因暈厥20例，不明原因腦卒中19例，胸痛41例。以TEE測量結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，按PFO的大小將患者分為三類：<2 mm的69例，≥2且<3 mm的29例，≥3 mm的12例。

2.2 三種檢查方法比較

單獨(dú)行TTE檢查，房水平未見明確分流的患者77例，房間隔中部似可見纖細(xì)分流的10例，明確存在房間隔卵圓孔處左向右分流的患者23例。其中2例患者TTE診斷為繼發(fā)孔ASD，TEE檢查結(jié)果為ASD+PFO；1例患者TEE可見房間隔中部的膨出瘤，但未見異常分流，TEE結(jié)果為膨出瘤+PFO。本研究將房間隔中部似可見分流以及TTE明確存在PFO的均認(rèn)為陽性，單獨(dú)TTE檢查對PFO的檢出率為30.00%。進(jìn)一步行cTTE檢查的患者在5個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)，左心發(fā)現(xiàn)大量微氣泡的71例，中量微氣泡的25例，少量微氣泡的11例。另有3例患者因肺氣干擾及瓦氏動(dòng)作等影響圖像質(zhì)量差，左心內(nèi)未見明顯微氣泡，cTTE對PFO的檢出率為97.27%。所有患者均行TEE檢查測量了卵圓孔開口處寬度及長度，卵圓孔處可見裂隙但未見明顯異常分流的11例，左向右分流的94例，右向左分流的5例。其中3例膨出瘤+PFO，2例ASD+PFO。TEE對PFO的檢出率為90.00%。結(jié)果顯示，三組間存在顯著性差異(P=0.000，詳見表1)。進(jìn)一步行兩組間比較發(fā)現(xiàn)，與TTE組相比，TEE與cTTE均能顯著提高對PFO的檢出率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而TTE與cTTE兩組間的陽性率無顯著差異。

表1 三種檢查方法PFO檢出率的比較[n(%)]

2.3 三種方法對于不同大小PFO的檢出率比較

進(jìn)一步比較三種超聲檢查方法對于不同大小PFO的檢出率。結(jié)果顯示，三種檢查間比較：PFO<2 mm患者中，χ2=102.26，P=0.000；2 mm≤PFO<3 mm患者中，χ2=47.83，P=0.000(詳見表2)。其中，對于PFO <2 mm的患者，cTTE的陽性率顯著高于TTE和TEE(均P<0.05)，TEE的陽性率高于TTE(P<0.05)。對于2 mm≤PFO<3 mm的患者，cTTE和TEE的陽性率相似，均顯著高于TTE(均P<0.05)。PFO≥3 mm時(shí)，三種檢查方法的PFO檢出率均較高。根據(jù)PFO不同大小，組間兩兩比較的具體數(shù)值詳見表3。

表2 三種方法對于不同大小PFO的檢出率比較[n(%)]

表3 不同大小PFO各組之間的比較結(jié)果[n(%)]

2.4 患者治療前后的超聲檢查結(jié)果

另有16例患者加做經(jīng)顱多普勒超聲檢查(transcranial Doppler，TCD)，均為陽性。如圖所示，一名23歲女性患者，因不明原因暈厥就診我院，圖1為該患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果。

2.5 治療情況

108例患者選擇在心內(nèi)科導(dǎo)管室行介入封堵術(shù)(其中104例封堵成功，4例因?qū)Ч軣o法通過PFO封堵失敗)，2例患者在胸心外科行超聲引導(dǎo)下“經(jīng)胸小切口卵圓孔未閉封堵術(shù)”(均封堵成功)。封堵成功的106例患者術(shù)后至少隨訪3個(gè)月以上，復(fù)查TTE+cTTE提示房水平均未見殘余分流。

注：A：TTE劍突下雙房切面顯示房間隔未見明顯過隔血流信號； B：cTTE示第2心動(dòng)周期左心內(nèi)可見大量微氣泡； C：TEE卵圓孔處裂隙回聲，可見左向右分流信號； D：TCD示第3心動(dòng)周期可見微泡回聲； E：封堵術(shù)后5個(gè)月TTE房水平未見殘余分流； F：封堵術(shù)后5個(gè)月cTTE未見左向右分流圖1 患者治療前后的超聲檢查結(jié)果

3 討論

PFO是一種常見的先天性心臟病，成人檢出率約20%～30%，對多數(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響不大[6]。但研究表明，PFO在病因不明性卒中的發(fā)病機(jī)制中有重要作用，尤其是年齡<50歲的年輕卒中患者，目前認(rèn)為其發(fā)病的主要機(jī)制為反常栓塞(paradoxical embolism，PE)[7, 8]。右房壓力超過左房壓力時(shí)，右心系統(tǒng)的栓子可通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)引起PE[9-11]。PFO也與偏頭痛、不明原因暈厥及腦卒中存在高度相關(guān)性[1, 2, 12, 13]。目前對PFO的超聲診斷方法主要有TTE、cTTE及TEE，三種檢查方法各有優(yōu)勢。

TTE檢查方便快捷，可重復(fù)性高，無創(chuàng)傷性，無禁忌癥，患者無需特殊準(zhǔn)備。但是由于受胸壁、肺氣等對圖像的干擾以及患者聲窗的影響，圖像質(zhì)量不如TEE清晰，因此TTE對PFO的檢出率不高[4]。本研究中單獨(dú)行TTE檢查明確存在卵圓孔未閉的僅30.00%，且卵圓孔越小，假陰性率越高，TTE與TEE及cTTE總體檢查率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示若臨床懷疑存在PE，TTE檢查陰性時(shí)可進(jìn)一步行cTTE或TEE明確診斷。

cTTE是利用生理鹽水與患者血液充分混合后產(chǎn)生的微氣泡，配合患者的瓦氏動(dòng)作來判斷有無右向左的分流，可根據(jù)分流的時(shí)間來大致判斷分流的來源。若在右心顯影后的5個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)左心出現(xiàn)微氣泡，則考慮是 PFO 引起的右向左分流。若超過5個(gè)心動(dòng)周期則考慮來自肺動(dòng)靜脈分流。一般來說左心內(nèi)微氣泡越多，存在PFO的可能性越大。cTTE操作簡單，價(jià)格低廉、安全性好且敏感性較高，尤其是在醫(yī)療設(shè)備相對缺乏的基層醫(yī)院更應(yīng)普遍開展[14]。李越等[15]研究表明，TTE造影對卵圓孔未閉右向左分流的檢出率高于TEE，可作為PFO的常規(guī)檢查方法。若患者瓦氏動(dòng)作配合較好，cTTE陰性通常認(rèn)為該患者不存在病理性的PFO，不需要臨床干預(yù)[16]。PFO總體檢出率方面，cTTE明顯高于TTE，與TEE之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究107例患者在5個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)左心出現(xiàn)微氣泡，檢出率為97.27%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。其缺點(diǎn)是無法精確測量分流的大小，不能觀察卵圓孔的形態(tài)，少數(shù)患者圖像質(zhì)量不佳時(shí)判斷困難。

TEE 可進(jìn)入食管近距離觀察心臟結(jié)構(gòu)，避免胸壁、肺氣等對超聲圖像的干擾，具有很高的敏感性，目前認(rèn)為是診斷 PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)[3, 18]。TEE可以更清晰地觀察卵圓孔的形態(tài)，準(zhǔn)確測量開口及長度，判斷分流的方向，觀察有無房間隔膨出瘤及突出的歐式瓣，尤其是實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲可以準(zhǔn)確提供PFO立體解剖形態(tài)，指導(dǎo)臨床選擇不同型號的封堵器[19]。有研究表明，準(zhǔn)確評價(jià)卵圓孔的形態(tài)和大小，在封堵治療中有重要的指導(dǎo)意義。入口寬度較大或者對合長度較長的卵圓孔，應(yīng)選擇更大型號的封堵器[20, 21]。婁邦秀等[22]比較PFO合并PE的132例患者和體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀PFO 80例患者，平靜呼吸和瓦氏動(dòng)作下TEE及cTTE的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的卵圓孔形態(tài)不同，前者卵圓孔通常更大、通道更長，常合并大量分流、房間隔膨出瘤和歐式瓣。但由于TEE的半創(chuàng)傷性，操作過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的痛苦，瓦氏動(dòng)作配合欠佳，導(dǎo)致檢查敏感性降低。Ning等[17]研究報(bào)道，TEE 對 PFO 的診斷敏感性為 86%，而經(jīng)胸cTTE和TCD 對 PFO 的診斷敏感性分別為 100%和 97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果證實(shí)TEE對PFO的檢出率較高，且由于其獨(dú)特的圖像優(yōu)勢對臨床更有指導(dǎo)意義。本組病例有11例患者TEE檢查發(fā)現(xiàn)卵圓孔處裂隙樣回聲，但未見明顯分流，可能與患者瓦氏動(dòng)作配合不佳、右心壓力不足有關(guān)。

另外，臨床上檢測PFO也包括以下影像輔助檢查手段。TCD可以在腦循環(huán)中探測到右向左分流的微泡，但是不能判斷微泡來源，不管是PFO引起的右向左分流，或是肺動(dòng)靜脈漏來源，均可在超聲圖像上顯示大量的微氣泡，不能單獨(dú)診斷，明確PFO意義相對較小[4]。磁共振斷層顯像診斷PFO的準(zhǔn)確性及敏感性均不及TEE[23]。螺旋CT的檢出率也較低，且可能存在放射損傷[24]。本研究的局限性在于沒有評價(jià)TEE聯(lián)合cTEE對PFO的診斷價(jià)值，TEE由于有咬口器的影響，患者的瓦氏動(dòng)作很難達(dá)到要求，可能致使結(jié)果出現(xiàn)假陰性，故如何保證TEE下瓦氏動(dòng)作的有效性尚待進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，對于臨床上懷疑存在PFO引起PE的患者，推薦TTE作為一項(xiàng)安全、簡便且無創(chuàng)的常規(guī)篩查，cTTE可提高PFO的檢出率，若無禁忌癥推薦加行TEE檢查，因其能更清晰地觀察PFO的解剖形態(tài)，準(zhǔn)確測量開口及長度，對于術(shù)中封堵器的選擇及術(shù)后評估具有重要價(jià)值。