齊紅艷 董菊芳 周 暢 劉 蓉 鮑榮輝 陳曉娣
(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科, 湖北 宜昌 443003)
卵圓孔是胎兒時期左、右心房的通道,來自母親的臍靜脈血經(jīng)過此通道進(jìn)入胎兒左側(cè)心腔,然后分布到全身,提供胎兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)。出生后,隨著左房壓力升高,此通道關(guān)閉,若年齡>3歲仍不閉合稱之為卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)。有研究證明卵圓孔未閉與反常栓塞存在一定關(guān)系,因此早期檢出PFO有助于預(yù)防栓塞事件發(fā)生[1,2]。臨床上一般難以聽到由PFO導(dǎo)致的心臟雜音,且常規(guī)檢查如心電圖、胸片等無陽性發(fā)現(xiàn),可能會造成一些病理性的PFO漏診。在PFO的診斷方面,超聲心動圖是一項簡便易行的檢查方法,目前臨床上常用的有經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)及右心造影(right contrast transthoracic echocardiograph,cTTE)[3, 4]。本文擬探討以上三種檢查方法對PFO的診斷價值,并對其優(yōu)缺點進(jìn)行分析。
收集2018年7月~2019年7月在我院就診,臨床懷疑存在PFO的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①接受TTE檢查,且全部加行cTTE及TEE檢查的患者;②卵圓孔封堵術(shù)中證實存在PFO的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①未行全部3項檢查的患者;②合并多發(fā)孔房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)未能封堵的患者。本研究所獲信息與資料均獲得患者及家屬同意,并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。
應(yīng)用Philips IU22超聲診斷儀,TTE及cTTE選用單晶體二維探頭S5-1,檢查頻率1.0~5.0 MHz;經(jīng)食管探頭為S7-2t,頻率2.0~7.0 MHz。
TTE檢查方法:患者左側(cè)臥位,連接心電圖。常規(guī)掃查胸骨旁、心尖及劍突下切面,重點觀察大動脈短軸、心尖四腔心以及劍突下雙房切面處房間隔連續(xù)性是否完整,房水平有無異常分流,異常分流的部位、大小、分流方向。
cTTE檢查方法:于患者左側(cè)肘靜脈植入留置針,連接三通管。連接兩支10 mL注射器,一支抽患者靜脈血約1 mL,一支抽約8 mL生理鹽水,來回推注至產(chǎn)生足夠的微氣泡,混合后置于1支注射器中。患者左側(cè)臥位,連接心電圖。心尖四腔心切面,將配好的造影劑經(jīng)肘靜脈快速推注,囑患者配合做瓦氏動作,檢查醫(yī)生觀察壓力表,要求壓力達(dá)40 mmHg以上,觀察左心內(nèi)是否有微氣泡通過。根據(jù)左心內(nèi)微泡的數(shù)量多少,半定量分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)單幀圖像將其分為4個等級:①0 級,即未見微泡進(jìn)入左心;②I 級(少量),即左心內(nèi)可見 1~10個微泡/幀;③II級(中量),即左心內(nèi)可見 11~30個微泡/幀;④III 級(大量),即左心內(nèi)可見>30個微泡/幀,或左心內(nèi)幾乎充滿微泡并導(dǎo)致透聲情況明顯減低[5]。
TEE檢查方法:檢查前明確有無禁忌癥,簽知情同意書。囑患者空腹8 h以上,口服利多卡因膠漿麻醉,右側(cè)臥位連接心電圖。中食管切面0°~180°連續(xù)掃查,重點觀察上下腔切面卵圓孔處有無過隔血流,測量其長度及開口大小,判斷分流的方向,同時觀察有無突出的歐式瓣、房間隔膨出瘤及其他異常。
采用SPSS軟件分析,計數(shù)資料采用率(%)表示,樣本率的差異采用卡方檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
本研究收集到符合條件的患者共110例,男性35例,女性75例,年齡14~77歲,平均年齡43.5±14.1歲。臨床癥狀表現(xiàn)為偏頭痛30例,不明原因暈厥20例,不明原因腦卒中19例,胸痛41例。以TEE測量結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),按PFO的大小將患者分為三類:<2 mm的69例,≥2且<3 mm的29例,≥3 mm的12例。
單獨行TTE檢查,房水平未見明確分流的患者77例,房間隔中部似可見纖細(xì)分流的10例,明確存在房間隔卵圓孔處左向右分流的患者23例。其中2例患者TTE診斷為繼發(fā)孔ASD,TEE檢查結(jié)果為ASD+PFO;1例患者TEE可見房間隔中部的膨出瘤,但未見異常分流,TEE結(jié)果為膨出瘤+PFO。本研究將房間隔中部似可見分流以及TTE明確存在PFO的均認(rèn)為陽性,單獨TTE檢查對PFO的檢出率為30.00%。進(jìn)一步行cTTE檢查的患者在5個心動周期以內(nèi),左心發(fā)現(xiàn)大量微氣泡的71例,中量微氣泡的25例,少量微氣泡的11例。另有3例患者因肺氣干擾及瓦氏動作等影響圖像質(zhì)量差,左心內(nèi)未見明顯微氣泡,cTTE對PFO的檢出率為97.27%。所有患者均行TEE檢查測量了卵圓孔開口處寬度及長度,卵圓孔處可見裂隙但未見明顯異常分流的11例,左向右分流的94例,右向左分流的5例。其中3例膨出瘤+PFO,2例ASD+PFO。TEE對PFO的檢出率為90.00%。結(jié)果顯示,三組間存在顯著性差異(P=0.000,詳見表1)。進(jìn)一步行兩組間比較發(fā)現(xiàn),與TTE組相比,TEE與cTTE均能顯著提高對PFO的檢出率,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。而TTE與cTTE兩組間的陽性率無顯著差異。
表1 三種檢查方法PFO檢出率的比較[n(%)]
進(jìn)一步比較三種超聲檢查方法對于不同大小PFO的檢出率。結(jié)果顯示,三種檢查間比較:PFO<2 mm患者中,χ2=102.26,P=0.000;2 mm≤PFO<3 mm患者中,χ2=47.83,P=0.000(詳見表2)。其中,對于PFO <2 mm的患者,cTTE的陽性率顯著高于TTE和TEE(均P<0.05),TEE的陽性率高于TTE(P<0.05)。對于2 mm≤PFO<3 mm的患者,cTTE和TEE的陽性率相似,均顯著高于TTE(均P<0.05)。PFO≥3 mm時,三種檢查方法的PFO檢出率均較高。根據(jù)PFO不同大小,組間兩兩比較的具體數(shù)值詳見表3。
表2 三種方法對于不同大小PFO的檢出率比較[n(%)]
表3 不同大小PFO各組之間的比較結(jié)果[n(%)]
另有16例患者加做經(jīng)顱多普勒超聲檢查(transcranial Doppler,TCD),均為陽性。如圖所示,一名23歲女性患者,因不明原因暈厥就診我院,圖1為該患者的各項檢查結(jié)果。
108例患者選擇在心內(nèi)科導(dǎo)管室行介入封堵術(shù)(其中104例封堵成功,4例因?qū)Ч軣o法通過PFO封堵失敗),2例患者在胸心外科行超聲引導(dǎo)下“經(jīng)胸小切口卵圓孔未閉封堵術(shù)”(均封堵成功)。封堵成功的106例患者術(shù)后至少隨訪3個月以上,復(fù)查TTE+cTTE提示房水平均未見殘余分流。
注:A:TTE劍突下雙房切面顯示房間隔未見明顯過隔血流信號; B:cTTE示第2心動周期左心內(nèi)可見大量微氣泡; C:TEE卵圓孔處裂隙回聲,可見左向右分流信號; D:TCD示第3心動周期可見微泡回聲; E:封堵術(shù)后5個月TTE房水平未見殘余分流; F:封堵術(shù)后5個月cTTE未見左向右分流圖1 患者治療前后的超聲檢查結(jié)果
PFO是一種常見的先天性心臟病,成人檢出率約20%~30%,對多數(shù)患者的血流動力學(xué)影響不大[6]。但研究表明,PFO在病因不明性卒中的發(fā)病機(jī)制中有重要作用,尤其是年齡<50歲的年輕卒中患者,目前認(rèn)為其發(fā)病的主要機(jī)制為反常栓塞(paradoxical embolism,PE)[7, 8]。右房壓力超過左房壓力時,右心系統(tǒng)的栓子可通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)引起PE[9-11]。PFO也與偏頭痛、不明原因暈厥及腦卒中存在高度相關(guān)性[1, 2, 12, 13]。目前對PFO的超聲診斷方法主要有TTE、cTTE及TEE,三種檢查方法各有優(yōu)勢。
TTE檢查方便快捷,可重復(fù)性高,無創(chuàng)傷性,無禁忌癥,患者無需特殊準(zhǔn)備。但是由于受胸壁、肺氣等對圖像的干擾以及患者聲窗的影響,圖像質(zhì)量不如TEE清晰,因此TTE對PFO的檢出率不高[4]。本研究中單獨行TTE檢查明確存在卵圓孔未閉的僅30.00%,且卵圓孔越小,假陰性率越高,TTE與TEE及cTTE總體檢查率比較均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示若臨床懷疑存在PE,TTE檢查陰性時可進(jìn)一步行cTTE或TEE明確診斷。
cTTE是利用生理鹽水與患者血液充分混合后產(chǎn)生的微氣泡,配合患者的瓦氏動作來判斷有無右向左的分流,可根據(jù)分流的時間來大致判斷分流的來源。若在右心顯影后的5個心動周期以內(nèi)左心出現(xiàn)微氣泡,則考慮是 PFO 引起的右向左分流。若超過5個心動周期則考慮來自肺動靜脈分流。一般來說左心內(nèi)微氣泡越多,存在PFO的可能性越大。cTTE操作簡單,價格低廉、安全性好且敏感性較高,尤其是在醫(yī)療設(shè)備相對缺乏的基層醫(yī)院更應(yīng)普遍開展[14]。李越等[15]研究表明,TTE造影對卵圓孔未閉右向左分流的檢出率高于TEE,可作為PFO的常規(guī)檢查方法。若患者瓦氏動作配合較好,cTTE陰性通常認(rèn)為該患者不存在病理性的PFO,不需要臨床干預(yù)[16]。PFO總體檢出率方面,cTTE明顯高于TTE,與TEE之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究107例患者在5個心動周期以內(nèi)左心出現(xiàn)微氣泡,檢出率為97.27%,與文獻(xiàn)報道一致[17]。其缺點是無法精確測量分流的大小,不能觀察卵圓孔的形態(tài),少數(shù)患者圖像質(zhì)量不佳時判斷困難。
TEE 可進(jìn)入食管近距離觀察心臟結(jié)構(gòu),避免胸壁、肺氣等對超聲圖像的干擾,具有很高的敏感性,目前認(rèn)為是診斷 PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)[3, 18]。TEE可以更清晰地觀察卵圓孔的形態(tài),準(zhǔn)確測量開口及長度,判斷分流的方向,觀察有無房間隔膨出瘤及突出的歐式瓣,尤其是實時三維經(jīng)食管超聲可以準(zhǔn)確提供PFO立體解剖形態(tài),指導(dǎo)臨床選擇不同型號的封堵器[19]。有研究表明,準(zhǔn)確評價卵圓孔的形態(tài)和大小,在封堵治療中有重要的指導(dǎo)意義。入口寬度較大或者對合長度較長的卵圓孔,應(yīng)選擇更大型號的封堵器[20, 21]。婁邦秀等[22]比較PFO合并PE的132例患者和體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀PFO 80例患者,平靜呼吸和瓦氏動作下TEE及cTTE的檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)兩組患者的卵圓孔形態(tài)不同,前者卵圓孔通常更大、通道更長,常合并大量分流、房間隔膨出瘤和歐式瓣。但由于TEE的半創(chuàng)傷性,操作過程中患者可能會出現(xiàn)不同程度的痛苦,瓦氏動作配合欠佳,導(dǎo)致檢查敏感性降低。Ning等[17]研究報道,TEE 對 PFO 的診斷敏感性為 86%,而經(jīng)胸cTTE和TCD 對 PFO 的診斷敏感性分別為 100%和 97%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果證實TEE對PFO的檢出率較高,且由于其獨特的圖像優(yōu)勢對臨床更有指導(dǎo)意義。本組病例有11例患者TEE檢查發(fā)現(xiàn)卵圓孔處裂隙樣回聲,但未見明顯分流,可能與患者瓦氏動作配合不佳、右心壓力不足有關(guān)。
另外,臨床上檢測PFO也包括以下影像輔助檢查手段。TCD可以在腦循環(huán)中探測到右向左分流的微泡,但是不能判斷微泡來源,不管是PFO引起的右向左分流,或是肺動靜脈漏來源,均可在超聲圖像上顯示大量的微氣泡,不能單獨診斷,明確PFO意義相對較小[4]。磁共振斷層顯像診斷PFO的準(zhǔn)確性及敏感性均不及TEE[23]。螺旋CT的檢出率也較低,且可能存在放射損傷[24]。本研究的局限性在于沒有評價TEE聯(lián)合cTEE對PFO的診斷價值,TEE由于有咬口器的影響,患者的瓦氏動作很難達(dá)到要求,可能致使結(jié)果出現(xiàn)假陰性,故如何保證TEE下瓦氏動作的有效性尚待進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗。
綜上所述,對于臨床上懷疑存在PFO引起PE的患者,推薦TTE作為一項安全、簡便且無創(chuàng)的常規(guī)篩查,cTTE可提高PFO的檢出率,若無禁忌癥推薦加行TEE檢查,因其能更清晰地觀察PFO的解剖形態(tài),準(zhǔn)確測量開口及長度,對于術(shù)中封堵器的選擇及術(shù)后評估具有重要價值。