許云耀 黃世安 陳友蓮

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 粵東醫(yī)院 心內(nèi)科， 廣東 梅州 514700)

心力衰竭是指心臟排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)組織灌注不足及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，是一種進(jìn)行性加重的綜合征。中國(guó)心血管病報(bào)告2013[1]指出，我國(guó)慢性心力衰竭患病率為0.9%，男女性患病率分別為0.7%和1.0%，且隨年齡增加而顯著上升，5年死亡率可達(dá)50%左右，與惡性腫瘤相仿，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2013年ACC/AHA指南[2]指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效改善慢性心力衰竭患者的功能狀態(tài)，如運(yùn)動(dòng)耐力、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和生活質(zhì)量等，可顯著降低死亡率。2014年慢性穩(wěn)定心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[3]介紹了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施方法，并指出慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)具有有效性和安全性，可將其死亡率降低25%左右[4]。本研究通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，為慢性心力衰竭患者制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年1月～2019年12月收治的200例慢性穩(wěn)定性心衰患者為研究對(duì)象。所有患者均符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，且臨床癥狀穩(wěn)定。排除慢性支氣管肺病、進(jìn)行性呼吸困難、急性冠脈綜合征早期、間歇性跛行、下肢骨折或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性腎功能不全和肝功能明顯異常等患者。

將入選患者根據(jù)入院或初次就診日期分為兩組，最終有雙數(shù)日95例患者被列入對(duì)照組，單數(shù)日105例患者被列入試驗(yàn)組。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

試驗(yàn)組105例患者在基礎(chǔ)心臟康復(fù)處方上依據(jù)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的制定方法：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用改良Bruce方案[5]進(jìn)行亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(美國(guó)GE公司的Marquette T2100運(yùn)動(dòng)平板)測(cè)得最大運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量(METmax)，并根據(jù)80% METmax的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案；康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式為采用快速步行、活動(dòng)平板(美國(guó)GE公司的Marquette T2100運(yùn)動(dòng)平板)，若在康復(fù)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)明顯氣促、胸痛、心悸，眩暈、頭昏等心衰加重及心腦血管缺血癥狀，心電圖ST段缺血型下移≥0.2 mV或較安靜時(shí)下移≥0.1 mV或ST段上升≥0.2 mV，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，自覺(jué)疲勞(RPE≥14級(jí))則立即暫停運(yùn)動(dòng)，并給與小流量吸氧等措施改善癥狀；康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min/d，外加5 min熱身運(yùn)動(dòng)和5 min休整期，共計(jì)40 min，每周5次，以上運(yùn)動(dòng)處方3個(gè)月為1療程。

對(duì)照組95例患者均給予無(wú)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)心臟康復(fù)處方治療?；A(chǔ)心臟康復(fù)處方主要根據(jù)患者病情給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物等治療，并在出院后定期來(lái)醫(yī)院接受藥物、心理健康、戒煙和營(yíng)養(yǎng)等方面的健康教育處方。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較試驗(yàn)組和對(duì)照組患者在運(yùn)動(dòng)和靜息狀態(tài)下的心率和血壓變化情況，同時(shí)記錄兩組患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要參數(shù)。

心功能評(píng)定：靜息狀態(tài)下行心臟超聲心動(dòng)圖檢查；比較兩組患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和室壁運(yùn)動(dòng)積分(wall motion scroe，WMS)。采用17節(jié)段區(qū)分法對(duì)左室壁節(jié)段收縮性進(jìn)行積分(運(yùn)動(dòng)正常1分，運(yùn)動(dòng)減低2分，運(yùn)動(dòng)消失3分，矛盾運(yùn)動(dòng)4分，室壁瘤形成5分)，WMS為各節(jié)段積分的總和。

對(duì)比治療前后兩組患者6分鐘步行試驗(yàn)(6 minute walk test，6 MWT)及生活質(zhì)量評(píng)分。生活質(zhì)量評(píng)定采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，該表由21個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題組成，包括體力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制性項(xiàng)目，總分為0～105分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況、常規(guī)藥物劑量例數(shù)、左室舒張內(nèi)徑(left ventricular diastolic diameter，LVd)和病種類(lèi)型等一般資料上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)和靜息狀態(tài)下心率和血壓變化

試驗(yàn)組和對(duì)照組靜息狀態(tài)下心率、收縮壓、舒張壓及心率血壓乘積等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，試驗(yàn)組心率、收縮壓、舒張壓與心率血壓乘積均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要參數(shù)比較

試驗(yàn)組患者在總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低1 mm時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)上顯著高于對(duì)照組，而最大ST段壓低幅度顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后心功能及生活質(zhì)量的比較

治療3月后，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者靜息WMS及生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前明顯下降，且試驗(yàn)組比對(duì)照組下降幅度更大(均P<0.05)；試驗(yàn)組和對(duì)照組LVEF及6 MWT評(píng)分均較出院時(shí)明顯升高，且試驗(yàn)組較對(duì)照組升高幅度更大(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料的比較

表2 兩組患者心率、血壓變化情況比較

表3 兩組患者經(jīng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要參數(shù)比較

表4 兩組患者治療前后心功能及生活質(zhì)量的比較

3 討論

慢性心力衰竭的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)、醛固酮受體拮抗劑、正性心肌細(xì)胞收縮力藥物等常用藥物臨床療效有限，慢性心力衰竭病死率仍達(dá)15%以上[5]。隨著慢性心力衰竭患病年齡年輕化，以及我國(guó)人口老齡化的加速，如何提升慢性心力衰竭的臨床治療效果，改善患者生活質(zhì)量，是我國(guó)心血管病領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)，也是心臟康復(fù)發(fā)展的重大機(jī)遇[6]。2007年美國(guó)心臟康復(fù)協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AACVPR/AHA)將心臟康復(fù)定義為運(yùn)動(dòng)處方、糾正心血管病危險(xiǎn)因素、醫(yī)療評(píng)價(jià)、教育、咨詢(xún)及行為干預(yù)等內(nèi)容的綜合性、協(xié)調(diào)性的長(zhǎng)期計(jì)劃[7]。目前我國(guó)的心臟康復(fù)治療尚處于起步階段，因此，摸索適合我國(guó)尤其基層醫(yī)院針對(duì)慢性心力衰竭的有效治療方案具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下試驗(yàn)組的上述指標(biāo)較對(duì)照組均明顯改善，這表明慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者日常運(yùn)動(dòng)的血壓、心率等具有一定的積極作用。試驗(yàn)組患者在總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低1 mm時(shí)間、最大ST段壓低幅度和最大運(yùn)動(dòng)耐量等指標(biāo)上也較對(duì)照組出現(xiàn)了明顯改善，表明慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量明顯增加，有利于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)。試驗(yàn)組患者在WMS和LVEF等心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、6 MWT及生活質(zhì)量評(píng)分上均較對(duì)照組改善更為明顯，表明通過(guò)較規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，可提高患者生活質(zhì)量，減輕患者的焦慮、恐懼情緒，減少再住院率，顯著改善患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果與心臟康復(fù)對(duì)心力衰竭影響的現(xiàn)有證據(jù)一致。一項(xiàng)包含33個(gè)心臟康復(fù)試驗(yàn)的薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，MLHFQ評(píng)分平均獲益為-5.8(95% CI：-9.2～-2.4)[8]。有研究表明，通過(guò)脊柱、頭頸部、四肢和關(guān)節(jié)等部位恢復(fù)性的運(yùn)動(dòng)，可提高機(jī)體血氧的攝取能力及肌纖維的收縮力，同時(shí)可提高植物神經(jīng)的穩(wěn)定性并降低植物神經(jīng)紊亂的發(fā)生[9]。另外，有研究表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活也是促進(jìn)慢性心力衰竭患者心肌細(xì)胞重塑和代償性間質(zhì)增生的重要因素，該系統(tǒng)長(zhǎng)期激活可在短時(shí)間內(nèi)提高疾病的進(jìn)展率[10]。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，拮抗醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致的心室壁重塑，改善心室舒張功能[11]。

綜上所述，采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療慢性穩(wěn)定性心力衰竭，能取得比傳統(tǒng)治療更顯著的臨床效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。