文/李瓚

肝內膽管結石是指位于左右肝管銜接處上方各個分支膽管的結石疾病，是當下肝膽外科高發(fā)疾病之一，有關資料顯示，肝內膽管結石占全部膽石病35%，倘若未及時診療可致膽管癌發(fā)生，累及生命安全[1]。實踐指出，肝內膽管結石發(fā)病可能與排泄不暢、膽汁過度分泌及感染等因素密切相關，隨近年來人們居住環(huán)境、飲食結構變化，使該病患病率逐年升高。上腹部脹痛、黃疸及食欲低下為肝內膽管結石主要表現(xiàn)，影響日常生活、工作[2]。當前，臨床對此病多以手術予以治療，但結石復發(fā)及殘留問題始終未能有效解決，臨床運用價值遭受限制[3]。為探索更為有效的診療方案，最大化降低復發(fā)率，促進預后提高，本研究接診患者予以研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究區(qū)間2018年5月至2019年9月，探究對象本院普外科接診的肝內膽管結石患者，統(tǒng)計66例。納入標準：滿足肝內膽管結石判別標準；患者主動參與研究，并簽訂同意書；符合手術指征；經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。排除標準：肝腎器質性病變；手術禁忌證；凝血機制異常；活動性出血；肝內膽管惡性病變；認知及言語表達障礙。以奇偶法分組，可分為對照組（n=33）和研究組（n=33），對照組男女比20:13；年齡臨界值35-57歲，均齡（46.05±5.17）歲；研究組男女比19:14；年齡臨界值36-58歲，均齡（47.05±5.18）。兩組一般資料行SPSS23.0軟件分析，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

對照組行高位膽管取石配合T管引流術，研究組采取肝葉切除配合膽道鏡取石術：采取氣管插管全麻，依據(jù)患者結石分布位置及擬定肝葉切除位置進行手術體位的調整，于右上腹腹直肌做切口，逐級切開皮下和腹壁，同步將游離膽囊切除；完成后，基于膽道鏡引導下對膽總管實施徹底全面的勘察，且依據(jù)術前影像資料對肝臟切除位置加以確立，如若患者伴膜狀狹窄征象，需將膽道鏡擴張至膜狀狹窄處再實施取石操作；如若肝管狹窄段過長，建議結合機體肝管水腫程度加以處理，水腫輕微且膽道鏡易通過者，采取膽道鏡擴張狹窄管段，不需要采取整形術。而對于水腫嚴重且膽道鏡無法通過肝管內者，需結合膽道鏡取石術協(xié)同真整形術，手術結束后予常規(guī)敷料、關腹操作，并采取抗感染操作。

1.3 觀察指標

（1） 臨床指標。術中出血量、住院及肛門排氣、下床活動用時。

（2）并發(fā)癥。并發(fā)癥主要有皮下氣腫、膽漏及肺部感染等。

（3）生活質量。參考SF-36生活量表評分制對兩組術后1年軀體功能、社會能力、精神健康及總活力指標展開測評，實行百分制，分值越高越好。

（4）術后1年復發(fā)率。隨訪1年進行兩組結石復發(fā)的統(tǒng)計分析，并將數(shù)據(jù)詳細記錄，以作比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究資料采用SPSS23.0的統(tǒng)計學軟件展開處理，其中研究所牽涉定量資料用t驗證、（±s）說明，定性資料選用x2檢驗，%表示，統(tǒng)計數(shù)據(jù)以SPSS23.0分析，兩組對比是否具統(tǒng)計學意義可參考P＜0.05。

2 結果

2.1 臨床指標

研究組術中出血量、住院及肛門排氣、下床活動用時相比于對照組具顯著優(yōu)勢P＜0.05，對比成立，有統(tǒng)計學意義，詳情見表1。

表1 臨床指標比較（±s）

表1 臨床指標比較（±s）

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2.2 并發(fā)癥

研究組皮下氣腫、膽漏及肺部感染分別為1例、0例、0例；對照組皮下氣腫、膽漏及肺部感染分別為3例、2例、2例，研究組并發(fā)癥率3.03%與對照組21.21%比顯著下降，P＜0.05，比較差異明顯，有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 生活質量

如表3所示，研究組軀體功能、社會能力、精神健康及總活力相較于對照組具明顯提高優(yōu)勢，P＜0.05，對比差異顯著，于統(tǒng)計學有意義。

表3 生活質量比較（±s，分）

表3 生活質量比較（±s，分）

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2.4 復發(fā)率

隨訪1年，研究組結石復發(fā)率6.06%（2/33）顯著低于對照組27.27%（9/33），具統(tǒng)計學差異，（x2=5.346，P=0.021）。

3 討論

近些年，人們物質水平不斷提高，其飲食及生活習慣均有較大的改變，膽總管結石患病率正以逐年增升趨勢呈現(xiàn)，且逐漸趨于年輕化[4]。就現(xiàn)狀而言，肝葉切除術為臨床認可的肝內膽管結石診療有效手段，而隨微創(chuàng)技術逐漸完善運用，膽道鏡技術為疾病治療提供了新的選擇，膽道鏡配合肝葉切除術可滿足患者醫(yī)療需求，有數(shù)據(jù)表明，采取此方法治療一次性取石成功率高達98%，且術后復發(fā)率較低[5]。本次研究中，研究組術中出血量、住院及肛門排氣用時相比于對照組明顯減少（縮短）P＜0.05；研究組生活質量顯著高于對照組P＜0.05，提示肝葉切除術配合膽道鏡效果可觀，具操作便捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。肝葉切除術配合膽道鏡取石能夠對膽管內部實施全面勘察，加之膽道鏡自身優(yōu)勢（可彎曲），不但使膽管舒張，亦能使多次取石成為可能，且能降低手術實施難度，減少術后結石復發(fā)率。肝內膽管結石多有肝功能損傷表現(xiàn)，機體免疫力差，所以，在手術治療后還需強化營養(yǎng)支持及護肝治療，以降低并發(fā)癥。文獻指出，肝葉切除術配合膽道鏡取石有益于減少術中出血量，減輕手術應激效應，安全性較高[6]。潘井崗等人指出，膽道鏡下肝葉切除術復發(fā)率較低，且結石清除率較高，因機體肝膽管構造復雜，操作難度增加，采取膽道鏡可對膽道內實際狀況加以清晰顯示，如結石大小、分布位置等，從而準確定位，最大化避開手術對周圍正常組織所形成的損傷，進而實現(xiàn)術中出血量降低的目的，同時采取生理鹽水沖洗，使病灶徹底消除，降低術后復發(fā)率[7]。

綜上，肝內膽管結石采取肝葉切除術配合膽道鏡診療效果理想，可減輕手術應激效應，降低并發(fā)癥，優(yōu)化康復效果，減少復發(fā)，促進生活質量提高，值得推廣。