谷峰 徐艷春 張福生 薛妍琦

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，沈陽 110001

近視是一種很常見的眼病，通常始于兒童時期。如果發(fā)展為病理性近視會大大增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑變性等疾病發(fā)生的風(fēng)險[1]。研究人員已經(jīng)嘗試了許多延緩近視進展的方法，包括阿托品滴眼液、雙焦點或多焦點框架眼鏡、軟性雙焦點或多焦點角膜接觸鏡和角膜塑形鏡。角膜塑形鏡是硬性的高透氧性角膜矯形接觸鏡。通過角膜塑形，使角膜中央?yún)^(qū)變平，減少角膜屈光力，降低近視度數(shù)，提高裸眼視力。這種矯正近視的過程稱為角膜塑形術(shù)，是目前世界上公認的對近視進展有延緩作用的方法之一。Vagge等[2]研究顯示，配戴角膜塑形鏡的學(xué)齡兒童（6～16歲）近視進展減少了約45%。另外，一項薈萃分析共納入14項研究，共2 563例病例，其中塑形鏡組1 339例，框架鏡組1 224 例。隨訪1 年后配戴角膜塑形鏡組近視控制率為66.6%，隨訪2年后為51.3%[3]，明顯好于框架眼鏡組。2007 年1 月至2018 年11 月檢索到關(guān)于角膜塑形鏡相關(guān)文章401 篇[4]，但是角膜塑形鏡延緩近視進展的機制目前還不清楚，在前期臨床研究中我們發(fā)現(xiàn)，青少年近視眼的正相對調(diào)節(jié)力（Positive relative accommodation，PRA）明顯低于同年齡組的正視眼，配戴角膜塑形鏡后PRA增加，接近同年齡組正視眼的水平[5]。在前期工作的基礎(chǔ)上，本研究觀察近視患者角膜塑形鏡配戴前后調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)的變化，并探討眼調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)與延緩近視進展的機制，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①近視度-6.00～-0.75 D，順規(guī)散光≤-1.75 D，逆規(guī)散光≤-0.75 D；角膜平坦曲率值為40～46 D。②常規(guī)眼科檢查無其他眼部器質(zhì)性疾病。③配戴角膜塑形鏡前以及配戴后1 個月、12個月的視力、驗光、眼壓、角膜曲率、裂隙燈顯微鏡、眼底及調(diào)節(jié)聚散參數(shù)資料完整。④每日配戴角膜塑形鏡8～10 h以上；⑤配戴后1個月裸眼視力（UCVA）達1.0。排除標準：①有眼部外傷史、手術(shù)史；②曾有過角膜接觸鏡配戴史；③隨訪期內(nèi)角膜接觸鏡累計停戴時間超過1個月，連續(xù)停戴時間超過1周。選取2011年1月至2019年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科門診進行角膜塑形鏡驗配且前后調(diào)節(jié)參數(shù)資料完整的患者51例（102眼），其中男21例，女30例，年齡8～16（13.2±3.0）歲。等效球鏡度（SE）右眼-5.50～-1.25（-3.45±1.57）D，左眼-5.50～-1.25（-3.45±1.55）D。隨訪時間12～36（14.6±15.6）個月。在獲得青少年及其監(jiān)護人知情同意的情況下進行角膜塑形鏡的驗配及調(diào)節(jié)參數(shù)的測量。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 屈光度及調(diào)節(jié)聚散參數(shù)檢測方法

1.2.1 屈光檢查在電腦客觀驗光基礎(chǔ)上，使用綜合驗光儀（VT-10，日本拓普康株式會社）進行主覺驗光，嚴格遵循規(guī)范驗光程序。采用標準對數(shù)視力表（KTR-B，產(chǎn)品編碼：18062114，冀州市康泰爾醫(yī)療器械廠）測量UCVA和最佳矯正視力（BCVA）。

1.2.2 調(diào)節(jié)滯后測量 調(diào)節(jié)滯后測量采用交叉圓柱鏡法（Binocular cross-cylinder，BCC）。綜合驗光儀內(nèi)置入被檢者遠用屈光不正矯正度數(shù)，近用瞳距。將交叉柱鏡（Fused cross cylinder，F(xiàn)CC）視標置于近視標桿40 cm處，將兩眼輔助鏡片的±0.50 D轉(zhuǎn)至90°位置，讓被檢者雙眼睜開，注視40 cm處的FCC視標。若被檢者報告水平線較清晰，說明被檢者為調(diào)節(jié)滯后，在雙眼前同時增加正球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的正球鏡即為其調(diào)節(jié)滯后量。若被檢者報告垂直線清晰，說明被檢者為調(diào)節(jié)超前，在雙眼前同時增加負球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的負球鏡即為其調(diào)節(jié)超前量。若被檢者報告水平線和垂直線同樣清晰，說明被檢者的調(diào)節(jié)反應(yīng)量為零。

1.2.3 正負相對調(diào)節(jié)測量 所有被檢者在綜合驗光儀上測量PRA和負相對調(diào)節(jié)（Negative relative accommodation，NRA）。被檢者雙眼前放置最佳視力矯正鏡片，指導(dǎo)被檢者注視最佳視力上一行的視標；先測量NRA，即雙眼同時增加正鏡片，以+0.25 D為增率，直至被檢者首次報告視標持續(xù)模糊，記錄增加的正鏡片度數(shù)總量即NRA；綜合驗光儀中的度數(shù)重新調(diào)整到遠距離屈光矯正度數(shù)，確認視力表是清楚的，開始測量PRA，即雙眼同時增加負鏡片，以-0.25 D為增率，直至被檢者首次報告視標持續(xù)變模糊，記錄增加的負鏡片度數(shù)總量即為PRA。

1.2.4 調(diào)節(jié)幅度（Amplitude of accommodation，AMP）完全矯正屈光不正，遮蓋左眼，檢測右眼，拉下近用視力表桿，固定近用視力表盤于40 cm，打開近用視力表，令患者注視近視力表上最佳視力（遠視力）的上一行視標，在患者眼前以-0.25 D為一檔，緩慢增加負鏡片，其間隔時間為5～10 s以保證患者在每次增加鏡片之后有充足的時間恢復(fù)視標清晰，直到患者所看的視標變得持續(xù)模糊，記錄最后清晰時增加的負鏡片度數(shù)。調(diào)節(jié)幅度等于增加的負鏡片度數(shù)絕對值加上2.5 D。之后測量左眼、雙眼的調(diào)節(jié)幅度。

1.2.5 調(diào)節(jié)靈敏度的測量 使用±2.00 D智能反轉(zhuǎn)拍（±2.0，YDL-FZJ-200，產(chǎn)品編號：2018111421，長春眼動力科技有限公司）檢測。令被檢者注視40 cm處的近視標（最佳視力上一行視標），置+2.00 D鏡片于眼前，視標變清晰后轉(zhuǎn)為-2.00 D鏡片，如此交替，記錄1 min內(nèi)完成的循環(huán)次數(shù)（Cycle per minute，cpm）。

1.2.6 遠、近距水平隱斜視測量 采用Von Graefe法進行測量。在綜合驗光儀前讓被檢者將雙眼睜開，詢問其看到的視標個數(shù)以及它們的相互位置關(guān)系。此時，應(yīng)該看到2個視標，1個在右上方，1個在左下方；讓被檢者注視左下方的視標，保持視標的清晰，在注視左下方視標的同時用余光注視右上方的視標，以每秒2 個棱鏡度的速度減少右眼棱鏡度，直至被檢者報告2個視標在垂直線對齊，記錄此時的棱鏡底方向和度數(shù)；繼續(xù)以同樣方向轉(zhuǎn)動棱鏡直至被檢者又看到2個視標，1個在右上方，1個在左下方，然后以反方向轉(zhuǎn)動棱鏡直至又將2個視標對直在同一條垂直線上，記錄此時的棱鏡底方向和度數(shù)，2次測量值的平均就是測量的結(jié)果；重新設(shè)置被檢者遠距最佳矯正屈光度數(shù)，將近距離視標注視卡放置40 cm 處，調(diào)好近距離瞳距，按同樣方法測量近距離的水平隱斜值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性研究。使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，對角膜塑形鏡配戴前及配戴后1、12個月的BCC、NRA比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，PRA、AMP、調(diào)節(jié)靈敏度及隱斜度比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜塑形鏡配戴前后調(diào)節(jié)及聚散參數(shù)變化

2.1.1 正相對調(diào)節(jié)力的變化 配戴角膜塑形鏡前，配戴后1、12個月的PRA分別為（-2.14±1.30）D、（-3.87±1.64）D和（-4.39±1.45）D，配戴前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=32.515，P＜0.001），見圖1。

2.1.2 NRA的變化 配戴角膜塑形鏡前，配戴后1、12 個月NRA分別為（+2.69±0.51）D、（+2.51±1.08）D和（+2.65±0.59）D，配戴前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=0.677，P=0.713）。

2.1.3 調(diào)節(jié)滯量后的變化 患者BCC結(jié)果在配戴角膜塑形鏡前，配戴后1、配戴后12 個月分別為（+0.20±0.55）D、（-0.13±0.37）D和（-0.12±0.31）D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=16.351，P＜0.001），見圖2。

2.1.4 AMP的變化 患者AMP在配戴角膜塑形鏡前，配戴后1、12 個月的右眼分別為（6.31±2.85）D、（9.26±2.47）D、（9.51±2.62）D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=22.95，P＜0.001）；左眼分別為（6.70±3.03）D、（9.36±2.42）D、（9.62±2.69）D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.10，P＜0.001）。

圖1.患者配戴角膜塑形鏡前，配戴后1、12個月正相對調(diào)節(jié)力比較配戴前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=32.515，P＜0.001）Figure 1.Comparison of patients' positive relative accommodation before,1 and 12 months after wearing the corneal-shaping mirror.The difference before and after wearing the lenses was statistically significant (F=32.515,P＜0.001).

圖2.患者配戴角膜塑形鏡前，配戴后1、12個月的調(diào)節(jié)滯后量比較Figure 2.Comparison of adjustment lags before,1 and 12 months after wearing the corneal plastic lens.BCC,binocular cross-cylinder.

2.1.5 調(diào)節(jié)靈敏度的變化 患者配戴角膜塑形鏡前，配戴后1、12個月右眼反轉(zhuǎn)拍1 min內(nèi)通過的周期數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.270，P=0.767）；配戴前后左眼反轉(zhuǎn)拍1 min內(nèi)通過周期數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.330，P=0.723）。配戴角膜塑形鏡后1個月后雙眼1 min內(nèi)通過周期數(shù)為（8.30±3.35）cpm，配戴后12個月為（8.17±3.80）cpm，稍好于配戴前[（6.82±3.19）cpm]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.860，P=0.061）。

2.2 隱斜情況

配戴角膜塑形鏡后比配戴角膜塑形鏡前遠近隱斜度均向外隱斜方向漂移，5 m處隱斜度數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.058，P=0.944），40 cm處隱斜度數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.281，P=0.040），見表1。

表1.角膜塑形鏡配戴前后隱斜結(jié)果比較Table 1.Changes in phoria before and after wearing orthokeratology lens

3 討論

調(diào)節(jié)是人眼的重要功能，相對調(diào)節(jié)力是雙眼近距工作時調(diào)節(jié)的能力，是指集合固定后調(diào)節(jié)可獨立活動的能力，超過集合固定點所用調(diào)節(jié)為PRA，是眼可以多使用的調(diào)節(jié)，是調(diào)節(jié)儲備。人眼在近距離工作時要能準確調(diào)焦，則需要更多的PRA。低于集合固定點所用調(diào)節(jié)為NRA，是眼睛可放松的調(diào)節(jié)力。我們前期的臨床研究以及其他學(xué)者的研究報道了近視青少年P(guān)RA低于同年齡組正視眼的PRA[5-7]。18～20 歲視力正常大學(xué)生檢查結(jié)果顯示，PRA為（-4.35±1.87）D，NRA為（+2.74±0.02）D[7]。我們觀察了視力正常大學(xué)生（29人）的PRA為（-4.87±1.47）D，NRA為（+2.09±0.40）D，PRA/NRA的比值為2.35±0.51。而同期近視大學(xué)生（237人）的PRA為（-2.36±1.21）D，NRA為（+1.99±0.50）D，PRA/NRA比值為（1.21±0.66）[6]。正視眼PRA是NRA的2倍才能準確調(diào)焦，保持正視屈光狀態(tài)。我們觀察了8～14歲正視青少年（43例）PRA為（-5.52±1.20）D，近視者（110 例）PRA為（-2.27±1.90）D。此外，角膜塑形鏡組48例1個月后PRA（-4.67±1.75）D，較配戴前[（-2.27±1.33）D]明顯提高[5]。

Gwiazda等[8]曾報道近視兒童調(diào)節(jié)滯后量高于正視兒童。吳從霞等[9]研究顯示近視眼配戴角膜塑形鏡后，調(diào)節(jié)微波動幅度增大；在高調(diào)節(jié)需求時，調(diào)節(jié)滯后值減小。Goss和Jackson[10]也指出近視眼的調(diào)節(jié)力比正視眼調(diào)節(jié)力明顯下降，近視眼PRA（-1.46 D）低于正視眼PRA（-2.04 D）。呂帆等[11]報道18～26歲正視眼（31例）PRA為（-4.62±1.87）D，近視眼（46例）PRA為（-3.07±1.39）D。多項國內(nèi)外研究報道近視眼的PRA明顯低于正視眼的PRA[8-11]，與本研究的結(jié)果相似。長時間近距離工作，可導(dǎo)致一系列眼動參數(shù)的變化，而PRA則是近距離工作時最易受影響的調(diào)節(jié)參數(shù)，調(diào)節(jié)力減弱是近視眼發(fā)病的主要特征，而PRA下降是近視發(fā)病初期就具有的特征，可能是近視發(fā)病的原因。國內(nèi)外相關(guān)報道均支持這一觀點。Katz等[12]報道硬性角膜接觸鏡可減緩兒童近視進展。霍敏灼[13]的研究顯示配戴角膜塑形鏡10 個月后，BCC明顯優(yōu)于框架鏡組，12 個月后調(diào)節(jié)滯后和黃斑視網(wǎng)膜厚度均明顯優(yōu)于框架鏡組。朱偉根等[14]研究顯示配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)反應(yīng)顯著增強，OCT顯示配戴角膜塑形鏡3個月后，晶狀體形變量較戴鏡前顯著增大。進一步從組織形態(tài)學(xué)證明了調(diào)節(jié)力的增強。Han等[15]研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡的兒童比配戴普通框架眼鏡的兒童調(diào)節(jié)滯后改善更明顯。Batres等[16]報道配戴角膜塑形鏡3 個月后調(diào)節(jié)滯后為（0.20±0.33）D，較配戴前[（0.53±0.38）D]明顯提高。黃佳等[17]研究顯示RGPCL、角膜塑形鏡組在高調(diào)節(jié)需求時的調(diào)節(jié)滯后值明顯低于框架鏡組，其中角膜塑形鏡組調(diào)節(jié)滯后值最小。

本研究進一步驗證了上述觀點，51 例近視青少年，配戴角膜塑形鏡后BCC下降，PRA提高到接近同年齡正視眼水平。這表明配戴角膜塑形鏡后，PRA增強，減少了調(diào)節(jié)滯后，這是角膜塑形鏡減緩近視進展的原因之一。另外，角膜塑形鏡的反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計，降低了眼底周邊部視網(wǎng)膜遠視離焦狀態(tài)，進一步控制眼軸增長。配戴角膜塑形鏡后，角膜曲率變平，矯正了近視狀態(tài)，視網(wǎng)膜成像清晰，不用再依靠移近來看清楚物體，也就不需要調(diào)動更多的調(diào)節(jié)力，可以像正視眼一樣正常使用調(diào)節(jié)力，睫狀肌力得以休息，PRA逐漸增加，戴鏡1年后恢復(fù)到接近正視眼水平，有能力準確調(diào)焦減少了調(diào)節(jié)滯后。配戴塑形鏡后，正是因為PRA的恢復(fù)才減少調(diào)節(jié)滯后，減緩了眼軸增長，配戴角膜塑形鏡后PRA增強是延緩近視進展的核心環(huán)節(jié)。

長時間近距離用眼能誘發(fā)近視的發(fā)生是公認的客觀事實，流行病學(xué)早已證實了這一點[18]。長時間近距離工作，持續(xù)準確調(diào)焦，受副交感神經(jīng)支配睫狀肌的Maller肌，Bruck肌長時間緊張，致肌力下降。對摘除的人眼做病理研究，發(fā)現(xiàn)遠視眼的睫狀肌最發(fā)達，正視眼次之，近視眼的睫狀肌輕度萎縮，高度近視眼明顯萎縮。Charman等[19]研究發(fā)現(xiàn)近視有弱的交感神經(jīng)支配和強的副交感神經(jīng)支配，因此容易產(chǎn)生近距削弱調(diào)節(jié)，這將削弱對較遠物體的反應(yīng)范圍，導(dǎo)致人眼近視。眼調(diào)節(jié)的變化是產(chǎn)生近視偏移的真正原因。大多數(shù)人只要調(diào)節(jié)30 min后，調(diào)節(jié)近點才稍向遠移，調(diào)節(jié)近點遠移說明調(diào)節(jié)儲備下降，PRA已無能力在近閱讀高調(diào)節(jié)負荷情況下準確調(diào)焦，形成調(diào)節(jié)滯后，在視網(wǎng)膜上形成了遠視性離焦。眼軸為適應(yīng)視網(wǎng)膜離焦而適應(yīng)性增長，近視發(fā)生。如果近視眼在視近時很少使用調(diào)節(jié)或者不用調(diào)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能長期得不到刺激又可能造成睫狀肌退行性改變，引起廢用性肌無力，從而使得調(diào)節(jié)功能下降，反過來促進近視加深[20]。

本研究認為PRA下降是近視發(fā)生的核心。以往的許多相關(guān)研究都可以用PRA下降給予解釋。有研究報道青少年近點遠移可能是近視發(fā)生發(fā)展的前兆。20 cm距離的調(diào)節(jié)滯后大于35 cm工作距離調(diào)節(jié)滯后[21]。工作距離越近，需要PRA越大，調(diào)節(jié)儲備不足，更無力準確調(diào)焦，調(diào)節(jié)近點遠移恰是眼PRA下降所致。朱夢鈞等[22]報道配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度提高，且調(diào)節(jié)幅度低的青少年近視患者往往可以獲得更好的近視控制效果。

Goss[23]針對青少年隱斜度數(shù)、調(diào)節(jié)近點及正相對調(diào)節(jié)力的研究中發(fā)現(xiàn)，近視眼組與正視眼組，在近視發(fā)生前隱斜度數(shù)及調(diào)節(jié)參數(shù)就已經(jīng)存在明顯差異。調(diào)節(jié)和聚散功能異常發(fā)生在青少年近視之前，是青少年近視發(fā)生的前驅(qū)表現(xiàn)，并提出近視發(fā)生的基礎(chǔ)是調(diào)節(jié)力的減弱和隨后發(fā)生的眼軸增長。認為正相對調(diào)節(jié)力下降是近視初發(fā)期就有特點，是近視發(fā)病的病因，本研究的結(jié)論與其相同。Cheng等[24]研究認為調(diào)節(jié)性反應(yīng)的降低與近視的發(fā)展密切相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。王青和王勤美[25]的研究指出調(diào)節(jié)和輻輳是近距工作機制中根本要素。為保持雙眼單視，高反應(yīng)的調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值A(chǔ)C/A（Accommodative convergence/Accommodation）在近距離高需求時，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后誘發(fā)近視，而高AC/A正是因為調(diào)節(jié)力的下降，PRA下降，才導(dǎo)致AC/A升高?；谡{(diào)節(jié)功能與近視進展的關(guān)系，有學(xué)者嘗試通過改善近視患者的調(diào)節(jié)功能來延緩青少年近視的進展[26]。

本研究為回顧性研究，無嚴格的對照組，在一定程度上影響結(jié)果的判定。尚需多中心、更大樣本量的前瞻性、隨機、對照研究進一步證實本研究的結(jié)果。本研究缺乏對幼兒、青少年的早期屈光狀態(tài)、調(diào)節(jié)參數(shù)、眼軸測量、眼前節(jié)OCT的系統(tǒng)連續(xù)觀察。今后我們將進一步開展前瞻性、隨機、對照研究來進一步證實我們的觀點。

綜上所述，近視眼一系列調(diào)節(jié)參數(shù)變化：調(diào)節(jié)滯后，PRA下降，PRA/NRA比值下降，調(diào)節(jié)靈敏度下降，調(diào)節(jié)幅度下降等均是促使近視發(fā)病的指標。但PRA下降是核心，正是因為PRA下降才導(dǎo)致其他相關(guān)指標的變化；長時間近距離用眼，超負荷使用PRA，睫狀肌力減退，不能準確調(diào)焦，引起調(diào)節(jié)滯后和視網(wǎng)膜遠視性離焦，誘發(fā)眼軸增長，促使近視的發(fā)生并進展。因此，本研究提示PRA下降是近視發(fā)生發(fā)展的病因。為角膜塑形鏡延緩近視進展提供理論基礎(chǔ)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明谷峰：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。徐艷春：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；對編輯部的修改意見進行核修。張福生：參與調(diào)節(jié)參數(shù)的測量及數(shù)據(jù)的收集。薛妍琦：參與收集數(shù)據(jù)