郭 帆，黃琳凱，朱家佳，韓 斌

胃癌是目前世界已知最常見的惡性腫瘤之一，是與癌癥疾病死亡相關(guān)的第四大主要原因[1]。根據(jù)全國(guó)腫瘤中心2015年發(fā)布的中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前我國(guó)胃癌屬于第二大原發(fā)性癌癥，病死率也高居第二位，僅次于肺癌[2]。目前治療進(jìn)展期胃癌受到普遍廣泛認(rèn)可的術(shù)式為第二站淋巴結(jié)完全清掃的胃癌根治術(shù)，即胃癌D2根治術(shù)。然而，D2根治術(shù)后胃癌以腹膜復(fù)發(fā)為主的高復(fù)發(fā)率并未降低[3,4]。自1982年Heald等[5]提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)，2009年Hohenberger等[6]提出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)，以及近年龔建平提出的胃癌D2+CME術(shù)式和亞微外科理論[7,8],現(xiàn)D2根治術(shù)+CME逐漸成為胃腸外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究比較腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)+CME術(shù)式與標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018-01～2018-12于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡治療的80例胃癌患者的臨床資料，根據(jù)接受術(shù)式不同分為研究組(采用腹腔鏡下D2根治術(shù)+CME治療)和對(duì)照組(采用腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)治療)，每組40例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤部位、TNM分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行胃鏡、組織活檢病理確診為進(jìn)展期胃癌；(2)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；(3)術(shù)前行CT、彩超等影像學(xué)檢查確診無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)首次手術(shù)；(5)病歷資料完善者；(6)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法耐受或拒絕手術(shù)；(2)既往行腹部手術(shù)；(3)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)合并成團(tuán)，且侵犯鄰近臟器；(4)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行健康教育，禁食12 h,禁水6 h。(1)研究組：行腹腔鏡下D2根治術(shù)+CME治療?；颊呷⊙雠P人字位，采用5孔法，臍上切口創(chuàng)建觀察孔并建立CO2氣腹。采用胰中間入路法，于橫結(jié)腸中部上緣偏左打開大網(wǎng)膜進(jìn)入胃網(wǎng)膜囊腔,向左游離至脾曲，找到胃網(wǎng)膜左系膜和橫結(jié)腸系膜的交匯處，行鈍性分離后，充分暴露胃網(wǎng)膜左系膜根部的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，利用超聲刀及血管夾夾閉、離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，完成胃網(wǎng)膜左系膜的分離。在胃網(wǎng)膜右系膜與橫結(jié)腸系膜的交匯處可找到“膜橋”，打開后沿著膜床鈍性分離并完整剝離胃網(wǎng)膜右系膜，充分顯露“海氏干”、“結(jié)腸中動(dòng)靜脈”、“凱旋門”等解剖標(biāo)志，完成No.6和No.14v淋巴結(jié)的清掃。在胰腺上緣胃左動(dòng)脈根部，打開附著的系膜，分離胃左系膜及胃后系膜間的膜床，沿膜間行鈍性分離，將胃左動(dòng)靜脈、脾動(dòng)脈及由脾動(dòng)脈發(fā)出的胃后血管顯露出來。夾閉并離斷胃左動(dòng)靜脈及胃后血管，可掃除No.7、No.9及No.11淋巴結(jié)。沿肝固有動(dòng)脈方向在胃十二指腸動(dòng)脈表面找到膜床，利用超聲刀分離暴露胃右血管根部，斷開血管后充分顯露胃右系膜，掃除No.5淋巴結(jié)。接著向左緩慢分離找到肝固有動(dòng)脈和門靜脈，同時(shí)掃除No.12a淋巴結(jié)。在胰腺上緣沿肝總動(dòng)脈向左側(cè)分離，可完成No.8a、No.8p淋巴結(jié)的清掃，胃短系膜的根部為胃短血管的發(fā)出處，以脾臟發(fā)出的血管為系膜床，向上延伸至膈肌角，在胃短系膜根部斷開胃短血管，可將胃短系膜完整切除。術(shù)中依據(jù)腫瘤位置，合理評(píng)估并選擇根治性近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除術(shù)，切除前需確定術(shù)前留置胃管位置，完成部分胃或全胃切除后采用BillrothⅠ或Roux-en-Y式吻合方式進(jìn)行消化道重建，清洗腹腔、留置引流管。(2)對(duì)照組：采用腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)。手術(shù)方法依據(jù)第15版日本《胃癌處理規(guī)約》[9]中的有關(guān)規(guī)約進(jìn)行手術(shù)操作。離斷胃結(jié)腸韌帶，向兩側(cè)分離至結(jié)腸脾曲和結(jié)腸肝區(qū)，結(jié)扎離斷胃小血管，掃除胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)，夾閉切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，掃除幽門下淋巴結(jié)。游離結(jié)腸靜脈干，清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)。夾閉離斷胃左動(dòng)靜脈，完成胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃。沿胃十二指腸動(dòng)脈游離，于胃右動(dòng)脈根部行結(jié)扎離斷，結(jié)扎切斷冠狀靜脈，掃除胃十二指腸韌帶內(nèi)及肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)。術(shù)中胃的切除范圍、消化道重建方式及術(shù)后處理依據(jù)同研究組。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，無中轉(zhuǎn)開腹者。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(開始切皮的時(shí)間到完成關(guān)閉穿刺口的時(shí)間)、術(shù)中出血量(根據(jù)吸引裝置的總液體量減去沖洗生理鹽水的量，以及吸取血液的紗墊重量進(jìn)行計(jì)算)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)；(2)術(shù)后一般情況：兩組的首次肛門排氣時(shí)間、腹腔引流管引流量(通過引流袋的液體量計(jì)算)、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(3)手術(shù)療效：兩組術(shù)后1年的無瘤存活率、腫瘤復(fù)發(fā)且存活及病死率。

1.5隨訪 通過電話、門診、入院等方式對(duì)入組病例進(jìn)行隨訪，通過胃鏡、增強(qiáng)CT、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物等檢查方法確認(rèn)是否有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況發(fā)生。隨訪時(shí)間截至2019-12。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后一般情況比較 與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，腹腔引流管引流量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后一般情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，腹脹6例，肺部感染1例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，吻合口瘺3例，腹脹14例，肺部感染2例；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(22.50% vs 52.50%；χ2=10.912，P=0.000)。對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者予以對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

2.3兩組術(shù)后1年的療效狀況比較 在隨訪過程中，研究組有8例(20.00%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組有16例(40.00%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.810，P=0.051)。研究組有2例(5.00%)死亡，對(duì)照組有5例(12.50%)死亡，log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組術(shù)后生存情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.735，P=0.143)。兩組生存曲線見圖1。

圖1 兩組生存曲線圖

3 討論

3.1胃癌是我國(guó)第二大癌癥，其總體病死率一直居高不下。對(duì)于明確胃癌的患者，手術(shù)治療是最有效也是唯一可能治愈胃癌的手段。目前D2根治術(shù)仍是治療胃癌的指導(dǎo)性術(shù)式[10]。D2根治術(shù)包括徹底切除原發(fā)灶以及系統(tǒng)地清掃淋巴結(jié)。然而術(shù)后病理淋巴結(jié)陰性的患者復(fù)發(fā)率仍較高[11]。龔建平[12,13]通過對(duì)術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)病理切片，發(fā)現(xiàn)胃系膜內(nèi)也存在癌細(xì)胞，認(rèn)為進(jìn)展期胃癌還存在區(qū)別于其他四大轉(zhuǎn)移途徑外的“第五轉(zhuǎn)移”，基于此提出“第三根治原則”，即除了淋巴結(jié)的清掃，更注意胃系膜的完整切除。隨著胃系膜解剖理論的不斷完善，D2根治術(shù)+CME術(shù)式越來越受到外科醫(yī)師的重視。

3.2本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，這與黨鵬遠(yuǎn)等[14]的研究結(jié)果相似。而李紅浪等[15]針對(duì)106例胃癌患者開展的研究發(fā)現(xiàn)，行胃系膜切除術(shù)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中膜間隙的正確行走使手術(shù)步驟更標(biāo)準(zhǔn)化，更利于學(xué)習(xí)，然而新術(shù)式的熟練掌握需要一定的學(xué)習(xí)曲線。研究結(jié)果的不同可能與解剖的認(rèn)知、步驟選擇、熟悉程度等因素有關(guān)。

3.3曹志新[16]提出D2+CME術(shù)式可使胃癌手術(shù)步驟更標(biāo)準(zhǔn)化，解剖層次更清晰，出血量及副損傷更少。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)顯著多于對(duì)照組。與標(biāo)準(zhǔn)D2根除術(shù)不同，D2根除術(shù)+CME術(shù)式沿著膜間隙行走，系膜間隙組織疏松，無血管及神經(jīng)行走，極少引起分離出血，并且腹腔鏡的放大作用有利于對(duì)系膜間隙的辨認(rèn)，更便于膜間隙內(nèi)的行走，很大程度上減少了組織大束結(jié)扎引起的出血，從而降低術(shù)中出血量。淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)是評(píng)價(jià)胃癌手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，胃系膜的完整切除，使得淋巴結(jié)保持完整性的同時(shí)得到完全清除，避免淋巴結(jié)損傷造成的腫瘤細(xì)胞脫落，保證了手術(shù)的根治性。標(biāo)準(zhǔn)D2根除術(shù)雖然對(duì)淋巴結(jié)的清掃范圍有了較為明確的規(guī)定，但對(duì)于淋巴結(jié)清掃的解剖學(xué)邊界尚未有準(zhǔn)確的闡述，手術(shù)的流程及手術(shù)質(zhì)量尚缺乏規(guī)范[17]，因此胃癌淋巴結(jié)的清掃很大程度上依賴于術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。D2根除術(shù)+CME術(shù)式可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師掌握胃腸及其系膜的由來、分布融合特點(diǎn)、間隙層面等理論知識(shí)，并將其應(yīng)用于實(shí)踐，極大規(guī)范了胃癌淋巴結(jié)的清掃，減少術(shù)中出血對(duì)手術(shù)視野的影響，便于術(shù)者對(duì)可疑淋巴結(jié)的辨認(rèn)，并且在間隙層面指導(dǎo)下能夠清晰辨別淋巴結(jié)與周圍的解剖關(guān)系，降低淋巴結(jié)清掃的難度，保證區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底性，增加清掃淋巴結(jié)的數(shù)目。同時(shí)，淋巴結(jié)的清掃數(shù)目也有助于評(píng)估胃癌的病理分期，為患者術(shù)后的繼續(xù)治療提供有力依據(jù)[18]。本研究結(jié)果提示，腹腔鏡下D2根除術(shù)+CME術(shù)式能夠達(dá)到根治術(shù)要求的根治程度以及淋巴結(jié)清掃范圍，且較標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面有優(yōu)勢(shì)。

3.4本研究中，研究組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，腹腔引流管引流量顯著少于對(duì)照組，這是由于腹腔鏡下D2根除術(shù)+CME術(shù)式主要在系膜間隙中進(jìn)行操作，很大程度上避免了對(duì)重要血管、神經(jīng)的損傷，減輕炎癥反應(yīng)，減少對(duì)腸道功能的影響。本研究結(jié)果提示D2根除術(shù)+CME在術(shù)后恢復(fù)方面較腹腔鏡下D2根治術(shù)更優(yōu)，這與黨鵬遠(yuǎn)等[14]的研究結(jié)果存在差異，這可能與本研究中心鼓勵(lì)術(shù)后患者早期下地活動(dòng)有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。秦新裕等[19]認(rèn)為，規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的胃癌手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。與腹腔鏡下D2根治術(shù)相比，腹腔鏡下D2根除術(shù)+CME術(shù)式可使手術(shù)更加規(guī)范化、精細(xì)化，以更少的操作解決更復(fù)雜的問題，有效減少手術(shù)的醫(yī)源損傷，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體正常機(jī)能的干擾,促進(jìn)術(shù)后患者生理功能的正?；謴?fù),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.5腫瘤復(fù)發(fā)是導(dǎo)致胃癌術(shù)后患者預(yù)后不良的主要原因，有研究[20]顯示，進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)50.0%～70.0%。本研究結(jié)果顯示，研究組有8例(20.00%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組有16例(40.00%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；另外，研究組有2例(5.00%)死亡，對(duì)照組有5例(12.50%)死亡，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與李紅浪等[15]的研究結(jié)果相似。兩組術(shù)后生存情況的未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)長(zhǎng)不足有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)D2根除術(shù)強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)的清掃，忽略了清掃淋巴結(jié)過程中可能打開的“信封”樣結(jié)構(gòu)，從而造成癌泄露[21,22]，為腫瘤復(fù)發(fā)埋下了隱患。而D2根除術(shù)+CME術(shù)式更強(qiáng)調(diào)系膜切除的完整性，實(shí)現(xiàn)了理想中的腫瘤完整切除，保證了手術(shù)的無瘤操作原則，可以避免腫瘤細(xì)胞脫落而引起的腹腔內(nèi)腫瘤的種植、轉(zhuǎn)移，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

3.6本研究有以下不足：(1)本研究屬單研究中心，納入病例數(shù)有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大入組病例數(shù)；(2)本研究的研究對(duì)象是進(jìn)展期胃癌，對(duì)于早期、晚期胃癌未納入研究，需對(duì)此開展病例收集以進(jìn)一步探討；(3)隨訪時(shí)間較短，只探討了術(shù)后1年的手術(shù)療效，需繼續(xù)加大隨訪時(shí)間跨度。

綜上所述，與標(biāo)準(zhǔn)D2根除術(shù)相比，D2根除術(shù)+CME術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面均顯示出優(yōu)勢(shì)。D2根除術(shù)+CME術(shù)式理念的建立能促進(jìn)臨床醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識(shí)胃癌根治術(shù)，為胃癌根治術(shù)提供一個(gè)更合理、更規(guī)范的手術(shù)方式，但其對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期的臨床療效仍有待進(jìn)一步加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行論證。