楊建榮，鐘敬濤，劉天奇，杜陽春，韋所蘇，殷 舞，凌 冰，唐耘天，黃永塔，董小鋒

我國肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的新發(fā)患者及死亡患者均占全球的50.00%左右[1]。HCC患者5年的總體生存率為14.1%，由于HCC早期無明顯癥狀，多數(shù)患者首診時已處于中晚期，失去了外科手術(shù)機(jī)會，而手術(shù)患者術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率亦高達(dá)50%～70%[2]。目前，盡管術(shù)后有分子靶向、免疫、化療等多種治療手段，但不同HCC患者因腫瘤亞型差異，對治療反應(yīng)不同，部分接受治療的患者甚至出現(xiàn)進(jìn)展加速現(xiàn)象[3]。因此，進(jìn)行更加精細(xì)化的分型，制定個體化的診療方案，是減少HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，HCC中的內(nèi)皮細(xì)胞除了在形態(tài)學(xué)上構(gòu)成管狀血管給腫瘤輸送營養(yǎng)和氧氣外，還可以將HCC細(xì)胞包繞成球形細(xì)胞團(tuán)，形成血管包繞腫瘤細(xì)胞巢(vessels encapsulated tumor clusters，VETC)癌巢型HCC。VETC癌巢型HCC有其獨(dú)特的生物學(xué)特征，且生存預(yù)后更差[4]。本研究將對VETC癌巢型HCC的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、術(shù)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中冰凍診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)方式選擇進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科、山東省腫瘤防治研究院[山東省腫瘤醫(yī)院/山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)]肝膽外科2013-10～2018-10行手術(shù)切除且經(jīng)常規(guī)病理證實(shí)為HCC的164例患者，其中男130例，女34例，年齡32～72(51±6.7)歲，腫瘤分期T1/T2期101例，T3/T4期63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲造影檢查資料完整；(2)首次外科手術(shù)患者；(3)常規(guī)病理免疫組化指標(biāo)中包含CD34血管染色，資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前接受經(jīng)肝動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)介入治療者；(2)術(shù)前接受射頻、微波治療者；(3)術(shù)前接受免疫及靶向治療者。

1.2資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、超聲檢查、術(shù)中快速冰凍病理切片(HE染色切片)結(jié)果、術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等。手術(shù)方式分為解剖性肝切除(包括標(biāo)準(zhǔn)的肝段切除、肝葉切除)和非解剖性肝切除兩種類型。全部患者均隨訪至術(shù)后2年，記錄HCC復(fù)發(fā)情況。

1.3超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn) 癌巢型HCC與非癌巢型HCC超聲造影判讀標(biāo)準(zhǔn)按照本課題組前期研究標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)VETC癌巢型HCC，超聲造影動脈充盈期表現(xiàn)為腫瘤周邊的環(huán)狀高增強(qiáng)，后呈裂隙狀、條索狀逐漸向中央填充，直至造影劑達(dá)到峰值；(2)非VETC癌巢型HCC，超聲造影動脈充盈期表現(xiàn)為腫瘤周邊及內(nèi)部多個點(diǎn)狀造影劑的同時顯示，后呈大片狀、彌漫性快速充盈，造影劑達(dá)高峰后表現(xiàn)為更強(qiáng)的充盈相。超聲造影結(jié)果由超聲科2名副主任醫(yī)師判斷，遇到結(jié)果不一致時請第三名具有高級職稱的超聲科醫(yī)師復(fù)核。所有參與研究的超聲科醫(yī)師對標(biāo)本的CD34血管染色結(jié)果及是否為VETC癌巢型HCC患者均不知情。

1.4病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 根據(jù)CD34血管染色結(jié)果，VETC癌巢型HCC最終診斷按照本課題組前期研究標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)VETC癌巢型HCC，CD34血管染色典型表現(xiàn)為球狀血管內(nèi)皮細(xì)胞包繞的HCC細(xì)胞團(tuán)，形成血管包繞的腫瘤細(xì)胞簇(VETC癌巢結(jié)構(gòu))；(2)非癌巢型HCC，CD34血管染色表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞未包繞HCC細(xì)胞，僅形成條索狀的血管。

1.4.2 根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理切片(HE染色切片)結(jié)果，VETC癌巢型HCC預(yù)測診斷按照本課題組前期研究標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)VETC癌巢型HCC，單層扁平細(xì)胞將肝癌細(xì)胞包裹成球體，球體最大徑大小不一，球體內(nèi)由HCC細(xì)胞聚集而成，球體內(nèi)部無血管，球體之間的裂隙內(nèi)含紅細(xì)胞；(2)非VETC癌巢型HCC，肝癌細(xì)胞條索狀、梁狀、假腺樣排列，癌細(xì)胞周圍無扁平細(xì)胞包繞。HE染色切片(冰凍切片)的判讀結(jié)果由病理科的2名副主任醫(yī)師作出，遇到結(jié)果不一致時請第三名具有高級職稱的病理科醫(yī)師復(fù)核。所有參與研究的病理科醫(yī)師對標(biāo)本的CD34血管染色結(jié)果及是否為VETC癌巢型HCC患者均不知情。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.8表示一致性高，0.60

2 結(jié)果

2.1164例HCC患者術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果 164例HCC患者中，VETC癌巢型占40.24%(66/164),表現(xiàn)為球狀血管內(nèi)皮細(xì)胞包繞的HCC細(xì)胞團(tuán)(見圖1??)。非癌巢型占59.76%(98/164)，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞未包繞HCC細(xì)胞，而僅形成傳統(tǒng)的管狀血管(見圖1??)。

??VETC癌巢型HCC CD34染色；??非癌巢型HCC CD34染色。白箭頭示VETC癌巢；紅箭頭示VETC癌巢間血流間隙；黑箭頭示管狀血管

2.2164例HCC患者術(shù)后標(biāo)本CD34血管免疫組化檢查結(jié)果 66例VETC癌巢型HCC患者中有30.30%(20/66)在癌旁組織中發(fā)現(xiàn)了癌巢(見圖2??)。98例非癌巢型HCC患者中僅10.20%(10/98)在癌旁組織中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞(見圖2??)。VETC癌巢型HCC患者癌旁轉(zhuǎn)移率顯著高于非癌巢型HCC患者(χ2=10.659，P=0.001),提示癌巢型HCC更易發(fā)生癌旁及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

??VETC癌巢型HCC及癌旁組織CD34血管染色；??非癌巢型HCC及癌旁組織CD34血管染色。白箭頭示癌旁癌巢；紅色虛線示腫瘤邊界

2.3164例HCC患者術(shù)后隨訪結(jié)果 經(jīng)2年隨訪，VETC癌巢型HCC患者失訪2例，死于其他疾病2例，腫瘤相關(guān)性死亡2例，納入統(tǒng)計(jì)60例；非癌巢型HCC患者失訪6例，死于其他疾病3例，腫瘤相關(guān)性死亡5例，納入統(tǒng)計(jì)84例。VETC癌巢型HCC患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率為53.33%(32/60)，非癌巢型HCC患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率為36.90%(31/84)。對于VETC癌巢型HCC患者，解剖性肝切除患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率顯著低于非解剖性肝切除患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 VETC癌巢型HCC患者不同手術(shù)方式術(shù)后2年復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.4164例HCC患者術(shù)前超聲造影檢查與術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果比較 以術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前超聲造影診斷VETC癌巢型HCC的靈敏度為81.82%，特異度為91.84%，準(zhǔn)確率為87.80%。Kappa一致性分析結(jié)果顯示，術(shù)前超聲造影檢查與術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果一致性較高(Kappa=0.744，P=0.000)。見表2。

表2 164例HCC患者術(shù)前超聲造影檢查與術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果比較(n)

2.5164例HCC患者術(shù)中快速冰凍病理切片與術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果比較 VETC癌巢型HCC術(shù)中冰凍病理表現(xiàn)為扁平細(xì)胞包繞的肝癌細(xì)胞團(tuán)；非癌巢性HCC無扁平細(xì)胞包繞的肝癌細(xì)胞團(tuán)(見圖3)。以術(shù)后常規(guī)病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中快速冰凍病理切片診斷VETC癌巢型HCC的靈敏度為93.94%，特異度為91.84%，準(zhǔn)確率為92.68%。Kappa一致性分析結(jié)果顯示，術(shù)中快速冰凍病理切片結(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果一致性高(Kappa=0.849，P=0.000)。見表3。

??VETC癌巢型HCC術(shù)中快速冰凍切片；??非癌巢型HCC術(shù)中快速冰凍切片。紅箭頭示扁平細(xì)胞；白箭頭示HCC細(xì)胞

表3 164例HCC患者術(shù)中快速冰凍病理切片與術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果比較(n)

3 討論

3.1本研究顯示，術(shù)前超聲造影檢查和術(shù)中快速冰凍病理切片診斷VETC癌巢型HCC具有較高的靈敏度和特異度。超聲造影是繼實(shí)時二維超聲、多普勒成像后超聲領(lǐng)域的又一重大技術(shù)革命，隨著超聲造影劑的不斷更新，其已經(jīng)成為肝癌患者的重要影像學(xué)檢查，與CT、MRI比較，具有操作方便、無輻射、費(fèi)用低及可多次重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[5,6]。本研究中超聲造影診斷VETC癌巢型HCC的靈敏度為81.82%，特異度為91.84%，結(jié)果提示肝臟超聲造影在肝癌精準(zhǔn)分型中具有更加重要的意義。術(shù)中快速冰凍病理切片可在手術(shù)期間快速出片，是術(shù)中判斷肝腫瘤良惡性的病理指標(biāo)，課題組制定的VETC癌巢型肝癌冰凍切片診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷VETC癌巢型HCC，其靈敏度為93.94%，特異度為91.84%，可指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，是對HE冰凍切片單純診斷良惡性結(jié)果的進(jìn)一步挖掘，達(dá)到更大限度為臨床服務(wù)的目的[7]。

3.2VETC癌巢型HCC分型是以內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為基礎(chǔ)的，既往認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞的主要功能為形成血管，為腫瘤提供營養(yǎng)和氧氣[8]。而深入的研究[9,10]認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞可參與腫瘤多種功能的形成，包括通過自身收縮促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，通過免疫抑制促進(jìn)轉(zhuǎn)移后腫瘤細(xì)胞的存活。內(nèi)皮干細(xì)胞通過快速形成新生血管促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移等[9,11]，而在VETC癌巢型HCC中，內(nèi)皮細(xì)胞通過形成癌巢促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步豐富了內(nèi)皮細(xì)胞的功能[4]。因有內(nèi)皮細(xì)胞的包裹和保護(hù)，VETC癌巢型HCC更易發(fā)生癌旁轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.3HCC術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，定期復(fù)查，對復(fù)發(fā)灶實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療、早處理，是延長患者生存期及改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵[12]。VETC癌巢型HCC患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率高達(dá)53.33%，而非癌巢型HCC患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率為36.90%，提示癌巢型HCC患者術(shù)后需縮短復(fù)查間隔，尤其是術(shù)后2年內(nèi)，建議每月復(fù)查超聲，如有必要可追加CT和MRI檢查[13,14]。

3.4本研究發(fā)現(xiàn)解剖性肝切除可有效降低VETC癌巢型HCC患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率。術(shù)前或術(shù)中診斷患者是否為癌巢型HCC并行解剖性肝切除是降低此類患者復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[3,14,15]。VETC癌巢型肝癌所在肝段的門脈小血管中可見大量由內(nèi)皮細(xì)胞包裹的、整團(tuán)的轉(zhuǎn)移癌巢，且癌巢以團(tuán)巢的形式侵入血管，其轉(zhuǎn)移效率明顯高于以單細(xì)胞轉(zhuǎn)移為主的非癌巢型肝癌，這提示VETC癌巢型HCC行解剖性肝切除的必要性[16]。本研究制定的VETC癌巢型HCC術(shù)前超聲造影、術(shù)中冰凍診斷標(biāo)準(zhǔn)，可有效對癌巢型HCC進(jìn)行診斷。VETC癌巢型HCC對索拉菲尼、侖伐替尼等分子靶向藥物敏感，對于不能手術(shù)的中晚期HCC患者，如超聲造影提示為VETC癌巢型HCC，提示其為靶向藥物的敏感人群，可考慮行藥物靶向治療，實(shí)現(xiàn)了對HCC人群的提前篩選，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)個體化診療[3，17]。

綜上所述，依據(jù)術(shù)前超聲造影、術(shù)中快速冰凍病理切片有助于VETC癌巢型HCC診斷，實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)的分型，有利于個體化診療方案的選擇，改善患者預(yù)后。