肖育紅，馬向薇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 生殖醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110016

我國將復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)定義為妊娠28周前自然流產(chǎn)≥3次，胎兒體質(zhì)量<1 kg的妊娠物自然丟失，為臨床上常見的一種妊娠疾病[1-2]。RSA發(fā)病原因復雜，至今尚未完全闡明。黃體酮是一種孕激素，可防止先兆性流產(chǎn)，在體內(nèi)對子宮內(nèi)膜有顯著形態(tài)學影響，是維持妊娠所必需的性激素[3]。有研究認為，RSA與母胎免疫耐受有關，改善患者的Th17/Treg免疫失衡可提高妊娠成功率[4]。主動免疫是指利用抗原刺激，使機體產(chǎn)生抗體的方法，而非直接自體外引入抗體[5]。本研究通過分析黃體酮聯(lián)合主動免疫對RSA患者免疫調(diào)節(jié)失衡的影響，旨在為RSA的臨床治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年4月至2020年4月收治的198例封閉抗體檢測呈陰性RSA患者為研究對象。納入標準：妊娠早期連續(xù)兩次或兩次以上自然流產(chǎn)；精神無異常，可正常溝通交流者。排除標準：女方內(nèi)分泌檢查異常；配偶精液常規(guī)分析異常；惡性腫瘤者；先天性免疫缺陷者；女方各項檢查提示有易栓癥者；肝、腎等器質(zhì)性疾病者；夫妻雙方染色體核型分析異常。按照不同的治療方法將其分為A組(n=96)與B組(n=102)。A組：年齡20～43歲，平均年齡(29.47±3.56)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.71±3.58)kg/m2；流產(chǎn)次數(shù)2～6次，平均(3.45±1.38)次。B組：年齡21～42歲，平均年齡(29.34±4.52)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.19±3.63)kg/m2；流產(chǎn)次數(shù)2～6次，平均(3.43±1.12)次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者肌肉注射黃體酮(浙江仙琚藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020828)治療。每次20 mg，1次/d。B組患者給予黃體酮聯(lián)合主動免疫治療。黃體酮用量與A組相同。治療前，抽取配偶血液進行生化、血型、肝功能等檢測，檢測結果確定為無血源性傳染性疾病后，再抽取配偶空腹靜脈血20 ml。肝素抗凝后，獲取淋巴細胞，濃度調(diào)至20×106～60×106個/ml。于患者前臂內(nèi)注射，每3周進行1次，3次為1個療程。每個療程末次治療后兩周，復查封閉抗體，轉(zhuǎn)陽后鼓勵患者妊娠，妊娠后再注射兩次。3個月未孕者，加強1次免疫，直至妊娠。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者治療前后Th17細胞與Treg細胞水平、炎癥因子水平、妊娠結局及不良反應發(fā)生情況。炎癥因子水平包括白細胞介素4(interleukin-4，IL-4)與白細胞介素10(interleukin-10，IL-10)。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Th17細胞與Treg細胞水平變化 治療前，兩組患者的Th17/CD4+、Treg/CD4+、Th17/Treg比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，B組患者的Th17/CD4+、Th17/Treg明顯低于A組，Treg/CD4+明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后Th17細胞與Treg細胞水平比較

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-4、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的IL-4、IL-10水平均明顯升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者妊娠結局比較 A組：足月產(chǎn)40例，早產(chǎn)10例，未受孕29例，流產(chǎn)17例。B組：足月產(chǎn)59例，早產(chǎn)25例，未受孕11例，流產(chǎn)7例。B組患者妊娠成功率為82.35%(84/102)，顯著高于A組的52.08%(50/96)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 A組：惡心、嘔吐4例，乳房脹痛4例，孕期出血1例，頭暈3例。B組：惡心、嘔吐5例，乳房脹痛5例，孕期出血2例，頭暈3例。A組、B組不良反應發(fā)生率分別為12.50%(12/96)、14.71%(15/102)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

臨床干預RSA尚無良好的針對性治療方案[6-7]。妊娠的免疫耐受機制使胎兒植入母體而不被母體免疫系統(tǒng)排斥，任何因素干擾平衡，胚胎會遭受免疫攻擊而導致流產(chǎn)[8]。目前，RSA的機制不明，而Th1/Th2失衡被認為是導致RSA的重要原因，Th17/Treg細胞的發(fā)現(xiàn)彌補了Th1/Th2失衡理論的不足。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者的Th17/CD4+、Treg/CD4+、Th17/Treg比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，B組患者的Th17/CD4+、Th17/Treg明顯低于A組，Treg/CD4+明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能為Th17是具有免疫調(diào)節(jié)功能的CD4+細胞，參與多種免疫活動，同時具有豐富的細胞因子譜，其產(chǎn)生受不同轉(zhuǎn)錄因子和細胞因子環(huán)境的調(diào)控。Th17細胞的特征是產(chǎn)生細胞因子、白細胞介素17A、白細胞介素17F與白細胞介素22。這種T細胞系的分化需要細胞因子的階段特異性刺激和特異性轉(zhuǎn)錄因子的激活，與自身免疫性系統(tǒng)功能密切相關[9-10]。生理水平的Th17細胞能夠促進胚胎著床。Treg是一類控制體內(nèi)自身免疫反應性的T細胞亞群，體內(nèi)調(diào)節(jié)功能主要依靠抑制性細胞因子，具有免疫抑制作用，可抑制CD4+T細胞的增殖分化及細胞因子的分泌[11]。Th17與Treg通過相互拮抗、抑制，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。臨床研究認為，Th17/Treg的免疫失衡與RSA的發(fā)生密切相關，恢復機體免疫平衡也是誘導母體免疫耐受的重要環(huán)節(jié)[12-13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的IL-4、IL-10水平均明顯升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能為，淋巴細胞主動免疫中，Th1細胞主要分泌白細胞介素2與腫瘤壞死因子-α等，促進超敏反應并加重機體炎癥及組織損傷。Th2細胞分泌IL-4、IL-10等，抑制炎癥，減少過度損傷，當Th1細胞因子過度表達時，兩種免疫應答互相抑制，進而提高妊娠成功率[14]。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，B組患者妊娠成功率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這一結果表明，黃體酮聯(lián)合主動免疫治療可提高RSA患者的妊娠成功率，降低流產(chǎn)率。主動免疫是接受配偶或第三者的淋巴細胞注射液，對患者產(chǎn)生刺激作用，封閉免疫系統(tǒng)對胚胎的攻擊，抑制體液免疫，使胚胎得到保護[15]。本研究中，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示，兩種治療方法藥物安全性均較高，主動免疫治療并未出現(xiàn)病毒感染、自身免疫疾病、免疫排斥等。

綜上所述，黃體酮聯(lián)合主動免疫治療同種免疫型RSA患者，可改善患者的Th17/Treg免疫失衡，調(diào)節(jié)炎性因子水平，從而提高妊娠成功率，臨床用藥安全性高。