李 康，吳宗山，徐佳瑋，孫家龍，王支甫，蔡志友

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 1.醫(yī)學(xué)影像科；2.神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安 237005

煙霧病是一種病因不明的腦血管病，典型表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)狹窄或閉塞，常累及大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)與大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)，并繼發(fā)顱底血管網(wǎng)形成，而此類血管網(wǎng)在影像上呈煙霧狀[1-2]。煙霧病可分為缺血型與出血型，相關(guān)研究表明，CT與磁共振成像檢查缺血型煙霧病缺少特異性表現(xiàn)，而數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查可反映血管狹窄程度與顱底血管增生情況，是診斷煙霧病的“金標準”[3-4]。但是，DSA具有創(chuàng)傷性與強輻射性，可能引起穿刺點血腫、動脈栓塞等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限[5]。近年來，多項研究報道指出，CT血管成像(CT angiography，CTA)對腦血管病的診斷價值較高，且具有操作簡單、經(jīng)濟安全等優(yōu)點[6-7]。本研究旨在分析低管電壓CTA對缺血型煙霧病的診斷價值，為缺血型煙霧病的診斷提供經(jīng)驗與指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2013年1月至2020年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院接受診治的90例缺血型煙霧病患者的臨床資料。納入標準：(1)參考相關(guān)指南[8]確診為缺血型煙霧??；(2)接受DSA與CTA檢查；(3)臨床資料與影像學(xué)資料完整。排除標準：合并顱腦先天性畸形、顱腦創(chuàng)傷、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤或神經(jīng)纖維瘤病等顱腦疾病。根據(jù)CTA管電壓大小將患者分為常規(guī)管電壓組(n=51)與低管電壓組(n=39)。常規(guī)管電壓組中，男性24例，女性27例；年齡25～64歲，平均年齡(46.26±5.10)歲；合并高血壓6例，糖尿病3例。低管電壓組中，男性22例，女性17例；年齡29～64歲，平均年齡(49.03±5.06)歲；合并高血壓4例，糖尿病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CTA檢查 儀器為Brilliance 64排螺旋CT機(荷蘭飛利浦公司)和GE Revolution CT機(美國GE公司)?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)平掃，然后行低管電壓CTA檢查，檢查方法：采用20 G留置針穿刺患者肘靜脈，通過高壓注射器注射碘海醇[揚子江藥業(yè)集團，國藥準字H20103635，規(guī)格100 ml∶35 g(I)]80～90 ml，注射速率5 ml/s，掃描范圍為主動脈弓至顱頂，設(shè)置常規(guī)管電壓120 kV或低管電壓100 kV，管電流380 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.6 s，矩陣512×512，準直器64.000 mm×0.625 mm，視野250 mm，螺距0.98，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm。數(shù)據(jù)傳至工作站后進行最大密度投影、多平面重建與容積再現(xiàn)等處理。

1.2.2 DSA檢查 儀器為FD20型DSA機(荷蘭飛利浦公司)和CSA-8000型DSA機(日本東芝機械株式會社)。常規(guī)局部麻醉，通過seldinger技術(shù)行股動脈穿刺插管，行選擇性全腦血管DSA檢查，椎動脈的碘海醇注射量為7 ml，速率4 ml/s，ICA的碘海醇注射量為8 ml，速率6 ml/s，采集毛細血管期、動脈期與靜脈竇期等血管成像，采集速率為3～8幀/s。

1.3 觀察指標 (1)分析缺血型煙霧病的CTA表現(xiàn)。(2)采用Suzuki分級法[9]評估患者病情，Ⅰ級：ICA分叉部狹窄，無或少量血管增生；Ⅱ級：ICA分叉部重度狹窄或ACA/MCA近端閉塞，有明顯的增生血管網(wǎng)；Ⅲ級：ACA及MCA閉塞，有明顯的增生血管網(wǎng)；Ⅳ級：ACA及MCA完全閉塞，無或少量血管增生。以DSA為“金標準”，比較兩組CTA診斷缺血型煙霧病分級的準確度。(3)比較兩組CTA檢查的輻射量。

準確度=CTA診斷與DSA診斷結(jié)果一致例數(shù)/總例數(shù)×100%

有效劑量(ED)=容積劑量指數(shù)×掃描長度×組織權(quán)重因子

2 結(jié)果

2.1 缺血型煙霧病的CTA表現(xiàn) CTA檢查發(fā)現(xiàn)，90例缺血型煙霧病患者均可見ICA狹窄或閉塞，80例(88.89%)患者ACA受累，82例(91.11%)患者MCA受累，84例(93.33%)患者可見顱底血管網(wǎng)形成，38例(42.22%)患者后循環(huán)向前循環(huán)代償，表現(xiàn)為軟腦膜皮層動脈與大腦后動脈間交通吻合，或胼胝體背側(cè)動脈及脈絡(luò)膜前后動脈迂曲加粗，20例(22.22%)患者顱外向顱內(nèi)代償，表現(xiàn)為顳淺動脈、腦膜中動脈及眼動脈迂曲加粗，并與ACA或MCA供血區(qū)的皮層血管吻合。

2.2 CTA對缺血型煙霧病分級的診斷效能分析 常規(guī)管電壓CTA診斷缺血型煙霧病分級的準確度為90.20%，兩種診斷方式的一致性Kappa值為0.851，一致性高；低管電壓CTA診斷缺血型煙霧病分級的準確度為89.74%，兩種診斷方式的一致性Kappa值為0.809，一致性高。兩組CTA診斷準確度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=0.000，P>0.05)。見表1。

表1-1 常規(guī)管電壓CTA對缺血型煙霧病分級的診斷效能分析

表1-2 低管電壓CTA對缺血型煙霧病分級的診斷效能分析

2.3 兩組CTA檢查輻射量比較 兩組掃描長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低管電壓組CTA檢查的ED小于常規(guī)管電壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CTA檢查的輻射量比較

3 討論

成人煙霧病多見于30～40歲群體，目前病因仍未明確。相關(guān)研究報道，煙霧病是后天腦血管閉塞性疾病，遺傳因素可能在該病的發(fā)生過程中起重要作用[10-11]。DSA是診斷煙霧病的金標準，但DSA價格昂貴，有創(chuàng)傷性、強輻射性，且可能引起嚴重并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用受限。本研究采用CTA診斷缺血型煙霧病，90例受檢患者均可見ICA狹窄或閉塞，其中80例ACA受累，82例MCA受累，84例可見顱底血管網(wǎng)形成，提示CTA檢查缺血型煙霧病能有效顯示患者的病變血管與顱底血管網(wǎng)，為臨床診斷提供依據(jù)。

缺血型煙霧病主要影響患者的前循環(huán)，主要發(fā)于基底節(jié)區(qū)、額頂顳葉與側(cè)腦室旁，患者常見后循環(huán)代償[12-13]。本研究中，38例患者后循環(huán)向前循環(huán)代償，表現(xiàn)為軟腦膜皮層動脈與大腦后動脈間交通吻合，或胼胝體背側(cè)動脈及脈絡(luò)膜前后動脈迂曲加粗。有研究表明，隨著病情發(fā)展，缺血型煙霧病患者的后循環(huán)也會受影響，部分后循環(huán)受累患者可見局部腦萎縮或腦室增大[14-15]。此外，部分缺血型煙霧病患者會有顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償供血的表現(xiàn)。本研究中，20例患者顱外向顱內(nèi)代償，表現(xiàn)為顳淺動脈、腦膜中動脈及眼動脈迂曲加粗，且與ACA或MCA供血區(qū)的皮層血管吻合。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)管電壓、低管電壓CTA診斷缺血型煙霧病分級的準確度分別為90.20%、89.74%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CTA能準確評估缺血型煙霧病病情，且降低管電壓，不影響診斷準確度。本研究還發(fā)現(xiàn)，低管電壓組CTA檢查的ED小于常規(guī)管電壓組，提示低管電壓CTA診斷缺血型煙霧病的安全性更高。

綜上所述，CTA檢查缺血型煙霧病能有效顯示患者的病變血管、顱底血管網(wǎng)及供血代償情況，還可以準確地評估患者病情，且低管電壓CTA的輻射量較小，可替代常規(guī)管電壓CTA，進而提升檢查安全性。