金 震，劉 鶴，程 丹，龐 雪，馬紅霞，李 玲，顏 明

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 徐州 221006；2.江蘇省麻醉醫(yī)學(xué)研究所 麻醉科，江蘇 徐州 221006；3.連云港市第二人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 連云港 222006；4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

近年來(lái)，人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)方案在緩解慢性疼痛與促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[1-2]。接受THA治療的老年患者往往合并多種慢性系統(tǒng)性疾病，易在麻醉后出現(xiàn)譫妄，包括記憶、定向、睡眠在內(nèi)多種功能發(fā)生異常[3]。右美托咪定是一種特異性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且呼吸抑制誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低[4]。有研究報(bào)道，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可在一定程度上降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定對(duì)老年患者THA后蘇醒情況、認(rèn)知功能及譫妄風(fēng)險(xiǎn)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院自2018年1月至2020年6月收治的250例行THA的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合THA手術(shù)指征；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination，MMSE)評(píng)分≥24分；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；合并重要器官功能不全者；存在意識(shí)障礙者；長(zhǎng)期服用精神類藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組、C組、D組與E組，每組各50例。A組：男性35例，女性15例；年齡66～81歲，平均年齡(74.30±6.32)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)14例。B組：男性38例，女性12例；年齡66～84歲，平均年齡(76.57±6.96)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)13例。C組：男性33例，女性17例；年齡68～83歲，平均年齡(75.84±7.95)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)11例。D組：男性34例，女性16例；年齡67～84歲，平均年齡(77.96±7.60)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)15例。E組：男性35例，女性15例；年齡66～82歲，平均年齡(73.84±6.95)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)12例。各組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通路。所有患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)方案：B組給予右美托咪定負(fù)荷劑量輸注1.0 μg/kg，不給予維持劑量輸注；C組、D組、E組在右美托咪定負(fù)荷劑量輸注1.0 μg/kg基礎(chǔ)上，分別給予0.3、0.5、0.7 μg/(kg·h)維持劑量輸注；A組給予負(fù)荷劑量同等體積0.9%氯化鈉溶液輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較各組患者術(shù)中舒芬太尼濃度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)水平及蘇醒效果評(píng)估指標(biāo)。分別于術(shù)后第1、3、7天，采用MMSE量表對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。譫妄發(fā)生判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后MMSE評(píng)分下降≥2分[6]。記錄各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中舒芬太尼濃度、MAP及BIS比較 B組、C組、D組與E組患者術(shù)中舒芬太尼濃度與MAP水平均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組患者BIS值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者術(shù)中舒芬太尼濃度、MAP及BIS值比較

2.2 各組患者蘇醒效果評(píng)估指標(biāo)比較 D組、E組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間與呼叫開(kāi)始至睜眼時(shí)間均顯著大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者蘇醒效果評(píng)估指標(biāo)比較

2.3 各組患者M(jìn)MSE評(píng)分與譫妄發(fā)生率比較 C組、D組、E組術(shù)后第1天MMSE評(píng)分均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組患者術(shù)后第3天、術(shù)后第7天 MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組、D組、E組譫妄發(fā)生率均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組患者M(jìn)MSE評(píng)分與譫妄發(fā)生率比較

2.4 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 C組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

有研究證實(shí)，譫妄多發(fā)生于外科或骨科術(shù)后24～72 h內(nèi)，此類患者以意識(shí)障礙為主要特征，往往存在程度不一的記憶力和注意力損傷[7]。老年患者THA術(shù)后如發(fā)生認(rèn)知功能和注意力降低、睡眠障礙等問(wèn)題，往往提示存在譫妄可能[8]。另有研究證實(shí)，伴高血壓老年患者外科手術(shù)后譫妄發(fā)生率可達(dá)20%～50%[9]。出現(xiàn)譫妄患者認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加，給術(shù)后康復(fù)帶來(lái)嚴(yán)重困擾。目前，對(duì)于術(shù)后譫妄發(fā)生機(jī)制仍不明確，影響因素可能包括年齡、身體機(jī)能狀態(tài)、合并癥、術(shù)后疼痛、麻醉方式及麻醉藥物等[10]。

本研究對(duì)于接受THA治療老年患者采用舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，其屬于阿片類受體激動(dòng)劑，可通過(guò)結(jié)合人體內(nèi)阿片受體可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，整體鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼。在舒芬太尼誘導(dǎo)基礎(chǔ)上加用右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可在提高鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，降低炎癥反應(yīng)水平[11]。右美托咪定主要通過(guò)激活藍(lán)斑內(nèi)的α2受體，拮抗交感神經(jīng)，增加去甲腎上腺素釋放量，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果[12-13]。有研究顯示，全身麻醉中應(yīng)用右美托咪定有助于降低老年人群術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，D組、E組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間與呼叫開(kāi)始至睜眼時(shí)間均顯著大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，術(shù)中輔助應(yīng)用右美托咪定可有效提高鎮(zhèn)痛麻醉效果。本研究結(jié)果還顯示，C組、D組、E組術(shù)后第1天MMSE評(píng)分均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組、D組、E組譫妄發(fā)生率均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步證實(shí)，右美托咪定在減輕術(shù)后認(rèn)知功能損傷及預(yù)防譫妄發(fā)生方面具有優(yōu)勢(shì)。此外，C組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，接受0.3 μg/(kg·h)右美托咪定維持劑量的老年患者，THA后不良反應(yīng)發(fā)生率更低。已有研究顯示，右美托咪定可通過(guò)阻滯交感神經(jīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低激素分泌量，減輕大腦海馬區(qū)損傷，對(duì)于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義；同時(shí)其還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)α2受體，拮抗去甲腎上腺素釋放，阻止疼痛信號(hào)向大腦下游傳導(dǎo)，降低延髓—脊髓通路突觸前膜損傷相關(guān)因子釋放，更有助于發(fā)揮協(xié)同增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

綜上所述，老年患者THA術(shù)中給予右美托咪定0.3 μg/(kg·h)維持劑量輸注，有助于提高蘇醒效果，降低術(shù)后譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。