張 帥，梁 明，張 奇，王辰元，孫佳琪，陳哲慧，張 潔， 蔡 政，王祖祿

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110860；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

射頻消融被廣泛應(yīng)用于心房顫動的治療[1-2]，其臨床治療效果、并發(fā)癥均與消融組織損傷范圍密切相關(guān)。消融指數(shù)(ablation index，AI)的應(yīng)用提高了射頻消融治療心房顫動的有效性和安全性[3]。本研究旨在探討在AI的指導(dǎo)下，不同消融功率對射頻消融心肌組織損傷范圍的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 主要器材及實驗動物 主要器材：心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO-3)、心臟射頻消融儀、壓力監(jiān)測鹽水灌注消融導(dǎo)管(Smart TouchTM導(dǎo)管)，均購自美國強生公司；60 cm×40 cm×30 cm水浴槽；0.45%氯化鈉溶液(阻抗值與哺乳動物血液阻抗值大致相同)；電子游標(biāo)卡尺(精確值為0.01 mm)。實驗動物：新鮮離體豬心，購自遼寧省沈陽市屠宰場。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 將新鮮豬心剖開心包，取左室外膜側(cè)光滑平整的心肌，浸泡在0.45%氯化鈉溶液中，設(shè)定水浴溫度為36℃～38℃。采用Smart TouchTM導(dǎo)管，調(diào)整為17 ml/min鹽水灌注速度，消融過程中，消融導(dǎo)管與心肌組織垂直，控制平均壓力為10(±2)g，目標(biāo)AI值為400(±10)，基礎(chǔ)阻抗為120 Ω，分別用25 W、35 W、45 W、55 W的不同功率進行射頻消融，每組消融10次，共計40個消融點。觀察在目標(biāo)AI值相對恒定時，不同消融功率對心肌組織損傷的影響，并記錄各損傷點的消融時間。采用Photoshop軟件測量消融損傷中干性壞死面積占總損傷面積的百分比。若出現(xiàn)蒸汽爆裂現(xiàn)象，則消融點測量值不納入統(tǒng)計。

2 結(jié)果

隨著消融功率的增高：(1)干性壞死面積比例上升(圖1)，消融功率與干性壞死面積比例呈正相關(guān)(R2=0.857 9，P<0.05，圖2)；(2)消融時間縮短，消融功率與消融時間呈負相關(guān)(R2=0.870 3，P<0.05，圖3)。不同消融功率下的組織損傷深度和寬度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 不同消融功率下組織損傷深度和寬度比較

圖1 不同消融功率下干性壞死面積比例比較

圖2 消融功率與干性壞死面積比例相關(guān)性

圖3 消融功率與消融時間相關(guān)性

3 討論

近年來，AI的應(yīng)用為心房顫動量化消融提供了更為精準(zhǔn)的參考，其通過對輸出功率、貼靠壓力、消融時間進行整合，可有效預(yù)測消融損傷范圍，準(zhǔn)確性較高，誤差小于1 mm[4-5]。本研究結(jié)果顯示：在目標(biāo)AI值相對恒定時，不同消融功率下的組織損傷深度和寬度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示，在一定范圍內(nèi)，即使功率變化較大，AI仍能有效預(yù)測損傷范圍。

環(huán)肺靜脈電隔離是心房顫動消融的基礎(chǔ)術(shù)式。術(shù)中操作時，既要保證消融線的連續(xù)透壁，又要預(yù)防并發(fā)癥，減少對鄰近器官的損傷。有研究顯示，高功率射頻消融可明顯減少肺靜脈電位的恢復(fù)，提高單圈隔離率，且并發(fā)癥少，消融時間短[6-10]。但目前對于功率變化對組織損傷范圍影響的基礎(chǔ)研究較少。射頻消融產(chǎn)生的損傷包括阻抗熱損傷(干性壞死區(qū))和傳導(dǎo)熱損傷(水腫帶)。干性壞死區(qū)內(nèi)心肌多為永久性壞死；而水腫帶內(nèi)常常存在不完全壞死的心肌，這部分心肌與術(shù)后左房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)所致的心房顫動復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：在目標(biāo)AI值相對恒定時，隨著消融功率的增高，干性壞死面積比例上升，消融功率與干性壞死面積比例呈正相關(guān)(R2=0.857 9，P<0.05)。這提示，高功率消融可能有效地保證消融線的連續(xù)透壁。

已有研究證實，低功率、長時間的消融可能會在更大的區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生更多的傳導(dǎo)熱，導(dǎo)致距離消融導(dǎo)管更遠的組織和器官受到熱損傷[11-12]，這也是心房顫動消融并發(fā)癥產(chǎn)生的重要原因。本研究結(jié)果顯示：在目標(biāo)AI值相對恒定時，隨著消融功率的增高，消融時間縮短，消融功率與消融時間呈負相關(guān)(R2=0.870 3，P<0.05)。這提示，高功率射頻消融可縮短消融時間，這對縮短手術(shù)時間、減輕傳導(dǎo)熱導(dǎo)致的左房鄰近器官損傷具有重要意義。

本研究存在一定的局限性：(1)所用豬心放置在鹽水水浴槽中，與在體動物實驗或臨床血液介質(zhì)有所不同；(2)不同功率消融時，鹽水灌注速度均為17 ml/min，目的是便于比較，但在實踐中，高功率放電消融時，為減少導(dǎo)管頭端和/或消融組織的血凝或焦痂形成，通常鹽水灌注速度更快。

綜上所述，功率是影響組織消融損傷范圍的重要因素。在AI的指導(dǎo)下，隨著消融功率的增高，干性壞死面積比例上升，消融時間縮短。