趙豐雨，杜德成（通訊作者）

（內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院放療科 內蒙古 呼和浩特 010020）

放射治療是治療盆腔腫瘤的主要方法，可有效抑制腫瘤細胞增殖，延長患者生存期限。放射治療成功的核心在于精確放療，即將放射線劑量集中至病變靶區(qū)，使病灶周圍正常組織得到較大限度的保護等。但因盆腔內含有小腸、膀胱、直腸等臟器，且每個患者腸管蠕動、膀胱與直腸的充盈程度也存在差異，導致放療時擺位極易出現(xiàn)誤差，影響療效[1]。因此，需采取相關措施減少擺位誤差，提升放療效果。錐形束C T（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）作為一種新型掃描技術，不但能與直線加速器進行整合，還能通過機架旋轉獲得較好的重建圖像，有利于精確放療[2]?；诖耍狙芯恐荚诜治鲥F形束C T 用于盆腔腫瘤放射治療擺位中的效果，為臨床治療盆腔腫瘤提供良好基礎。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2019 年1 月在我院進行放射治療的120 例盆腔腫瘤患者臨床資料，將2016 年1 月—2017 年12 月應用二維正側位拍片驗證擺位的患者資料納入對照組（57 例），將2018 年1 月—2019 年1 月應用CBCT 掃描驗證擺位的患者資料納入觀察組（63例）。對照組年齡39 ～55 歲，平均（46.69±1.03）歲；其中卵巢癌26 例，宮頸癌31 例。觀察組年齡37 ～52 歲，平均（46.57±1.04）歲；其中卵巢癌28 例，宮頸癌35 例。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①經(jīng)CT、磁共振成像等檢查確診為盆腔腫瘤；②卡氏功能狀態(tài)（The Karnofsky Performance Status，KPS）評分[3]在80 分及以上；③其他重要器官無腫瘤等嚴重病變。（2）排除標準：①存在多個靶區(qū)；②不耐受CBCT 掃描；③不耐受二維拍片驗證。

1.3 方法

兩組均取仰臥位，躺在固定板上，雙臂上舉，握住定位桿，應用熱塑料體（面、頭頸肩）模固定，應用螺旋CT 模擬機（飛利浦公司，型號：PHILIPS16 排大孔徑）進行軸位掃描、模擬定位，應用三維激光燈在患者前面、兩側標記三維方向參考點，并貼上鉛點。設置管電壓120kV、管電流120mA、盆腔掃描層厚與層距均5mm、頭頸肩掃描層厚3mm，按照腫瘤位置與大小選擇掃描范圍，依次開始平掃、增強掃描。掃描完成后，上傳數(shù)據(jù)至瓦里安Eclipse 治療計劃系統(tǒng)（Varian Eclipse Treatment Planning System，TPS），由放療師勾畫危及器官組織與靶區(qū)，再由物理師按靶區(qū)大小形狀設計計劃，確定腫瘤靶區(qū)中心，用模擬機校準治療中心，找出患者治療體位坐標。

1.3.1 對照組 設計的計劃是2 個機載影像（On Board Imager，OBI）正側位平片擺位野（270°），首次放療前復位移至等中心點，用直線加速器（美國瓦里安醫(yī)療公司，型號：Varian IX）采集數(shù)字化X線攝影（Digital Radiography，DR）正側位片，將DR 正側位片與TPS 生成的數(shù)字影像重建(Digitally Reconstructed Radiography，DRR)圖像進行二維2D/2D match，應用0BI 系統(tǒng)圖像軟件的自動匹配功能將DR 正側位片與計劃的圖像和靶中心區(qū)域進行匹配（匹配結果經(jīng)過同一放療醫(yī)生認可），得出擺位誤差。

1.3.2 觀察組 設計的計劃是定位時1 個CBCT擺位野（0°），首次放療前復位移至等中心點，掃描方式半束模式，掃描視野45cm，時間25ms，矩陣5125×5125，頭頸部旋轉200°，其他部位旋轉略大于整圈，采集CBCT 圖像。將CT 圖像與TPS 生成的定位時CT 圖像進行3D match，應用0BI 系統(tǒng)圖像軟件中的自動匹配功能（匹配結果經(jīng)過同一組放療醫(yī)生的認可）獲取CBCT 圖像中相應的三維匹配框（包含靶區(qū)三維體積），將其與計劃的CT 圖像三維體積進行比較，得到擺位誤差。

1.4 評價指標

（1）兩組以治療計劃設計的照射中心為比較參考點，標記左右方向位移為X，頭腳方向位移記為Y，前后方向位移為Z，分別記錄三方向線性位移大小，旋轉誤差不做研究。以移位≤0.5cm 為擺位偏差。對比兩組X 軸、Y 軸、Z 軸平移的擺位誤差值，擺位誤差=系統(tǒng)誤差(均數(shù))±隨機誤差(標準差)。用誤差總體的均數(shù)描述擺位誤差的平均值為系統(tǒng)誤差；用誤差總體的標準差描述所有分次的擺位誤差的標準差為隨機誤差。（2）記錄并比較兩組放射治療的適形指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 擺位誤差

觀察組X 軸平移、Y 軸平移、Z 軸平移的擺位誤差均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者擺位誤差對比（ ± s，cm）

表1 兩組患者擺位誤差對比（ ± s，cm）

組別 n X 軸平移 Y 軸平移 Z 軸平移觀察組 63 0.21±0.06 0.35±0.11 0.19±0.08對照組 57 0.32±0.08 0.44±0.10 0.28±0.10 t 8.571 4.672 5.468 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 適形指數(shù)

觀察組在計劃靶區(qū)的適形指數(shù)（0.88±0.21）高于對照組（0.67±0.18），差異統(tǒng)計學意義（t=5.851，P=0.000）。

3 討論

目前，臨床對盆腔腫瘤的放射治療均以精確定位、精確計劃、精確擺位、精確照射等為原則進行，但由于放療過程中受到腫瘤及其周圍正常組織的位移、擺位誤差等因素影響，導致放療精度降低，療效不佳。因此對上述不良因素進行相關干預非常重要。

二維擺位驗證雖具有獲取時間短、成像快的優(yōu)點，但其還是會受到影像重疊、體厚等因素的影響，以致照射劑量多、圖像準確性低；而且該模式只能分辨較明顯的骨性標志，對軟組織幾乎沒有識別能力，因此該模式對放射治療盆腔腫瘤時的擺位驗證效果欠佳[4-5]。

本研究結果顯示，觀察組X 軸平移、Y 軸平移、Z軸平移的擺位誤差均低于對照組，表明盆腔腫瘤放射治療過程中應用CBCT 可有效減少擺位誤差。分析其原因在于，CBCT 的X 線利用率較高，只需旋轉360°即可快速獲取重建所需的全部原始數(shù)據(jù)[6]。而這種數(shù)據(jù)獲取的方式也決定了CBCT 具有較高的各向同性空間分辨力，運用該能力CBCT 可對盆腔軟組織結構進行較強分辨，并清晰顯示出盆腔軟組織具體變化，因此與二維平片驗證相比，CBCT 掃描優(yōu)勢較明顯[7-8]。此外，CBCT還可以和加速器進行整合，發(fā)揮影像處理系統(tǒng)優(yōu)勢，利用骨性配準+自動配準+軟組織的配準模式來增強分析骨性解剖誤差及靶區(qū)軟組織變化情況的能力，從而做到及時糾正誤差[9]。

本研究結果顯示，觀察組在計劃靶區(qū)的適形指數(shù)高于對照組，說明CBCT 可提高盆腔腫瘤放療適形性，其原因在于，CBCT 能通過計算腫瘤靶區(qū)外擴范圍實行劑量計算驗證，利用調整配準方式達到較佳的圖像引導和劑量引導的雙重功能，從而有效提升治療精度[10]。

綜上所述，CBCT 用于盆腔腫瘤放射治療可有效減少擺位誤差，提高放射治療適形性，值得推廣。